求教张建中主任PIVAS配药要净化100级的科学道理，谢谢！

张主任如果还不相信我的话，但又真正想负责任地搞清楚配药的空气指标应该多少？我可以介绍您认识北京302医院教授于玺华，他曾任全军医院空气感控中心主任，出版了国内第一本“空气微生物学”专著。我再介绍您天津大学博士导师涂光备，他也出版过“医院建设空调净化与设备”专著，这两位专家都是我的关于医院输液配药环境设备的科研成果的鉴定专家。因此，我是经过认真的科研才得出输液的配置药液操作，除静脉营养药外，净化万级即可保障安全。这个结论得到了以上列举专家和其他感染的护理的药学的专家的广泛认可。

《中华人民共和国药品管理法》
第十六条 医疗单位必须配备与其医疗任务相适应的药学技术人员，非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。

作为药师：深知“以法治药”是世界绝大多数国家一致的行为与准则。一切与药品有关的所有问题，应该按药事管理法规进行处理，和药品有关的、真正的科研成果应向国家相关药品管理与监督部门申请评审、认可，这是基本的游戏规则。虽然，过去我们国家并未严格执行，但不等于法规不存在，更不等于不执行。

作为药师，在日常工作中，应严格按照《药品法》及其与药品相关的法规、规章与技术规范开展工作。目前在中国，与医院有关的各种法规、规章与技术规范也不在少数，有点混乱，所以，执行前，应注意看看制定依据、原则，尤其是适用范围，不要混淆。

在中国，各种各样的专家多如牛毛。我们景仰各行各业的专家们，不过，俗话说：隔行如隔山，这需要清醒的认识到。方舟子如果懂反射弧，那真是奇迹，医学未免太简单了；同样，方舟子大力推崇的转基因食物，真的那么神奇吗？我们需要多提为什么？这里面不仅牵涉利益问题，还有，真有真才实学吗？ 有道是：一瓶水不响，半瓶水晃荡。

关于配药，几乎很多人认为其像卖衣服那么简单，君不见医院药房窗口已经成为患者的发泄处，我不想多说什么，药师们应该很清楚，我的疑问是：如果药学工作真的那么简单，中国就不会有那么多药物不良反应！如果护士、感控都能完成药学工作，还需要药师做什么？

中国的科研成果很多，专家的评语都很优美，能实际应用的有多少？十分之一？百分之一？万分之一？所有的成果拥有者都可以认为自己的科研有价值，但是对于社会来说，我们需要看见的是令人信服的数据，而不是简单的、专家评审的结论，这是科学态度是否严谨的问题。

作为药师：很清楚的知道，PIVAS不是无菌配制车间，而是保障安全用药的部门，它不仅要求按无菌操作标准提供静脉药物配制，更要求药师提供药学服务。每个人都可以对PIVAS规定的净化环境级别持不同意见，只要拿出令人信服的数据，来印证其结论，自然能服众，得到大家的支持，凡事应该就事论事，不要取其一点攻其一片，甚至牵扯无关。

虽然本论题是请教张主任为什么配药要净化100级？但张主任只是提供了一些官方文件来回复，并多次要求我来提供数据。因科研报告很长不便在此发表，那我就简单谈谈最后的科研总结吧！
    我认为医院输液配药操作环境不应该用空气净化100级，而是选择净化10000级是较好的理由是：[/b]
1、空气净化100级是药厂制灌装药液的标准，如果在灌装药液时混进空气中的细菌，因到医院使用前要有1年的保质期，在这期间可能细菌会大量繁殖，会造成药液严重变质。而无菌的药液瓶袋在医院开封后，从配药到临床输液完，最多只需要2-3个小时，即便在配药时混入空气中个别的细菌，因为空气并不是利于细菌生活的环境，此时细菌都是处于休眠的状态，休眠的细菌从落入药液后开始苏醒到开始繁殖也需要2-3小时，因此药液内的细菌数量也只能是极其个别的。这就是目前医院虽然在普遍没有空气净化设备的治疗室配药，也没有由此造成输液反应报告的原因。而10000级的空气净化标准已经比现在治疗室用紫外线灯消毒方法，对细菌的消除率提高了100倍左右（动态比较），这足以保障（除静脉营养液）输液配药的安全了。
2、反之，如果要求配药操作是空气净化100级，就需要使100级净化设备工作在10000级的环境内，否则净化台设备上的高效过滤器要更换次数频繁，耗费太大。而要使大型的配药中心内空气净化10000级要必须要投资净化工程，这投资净化工程比单纯购置净化工作台的费用要增加2-3倍，加上还要增加医院的建设面积投资，总费用就要较高的了。
    所以，应改变目前医院治疗室空气用紫外灯消毒的做法，因为紫外线虽然能杀菌，但不能除去死菌也不除灰尘，而如果死菌混入药液是会造成热源反应的，这个死菌造成的热源反应比相对是休眠的活菌的危害更大，不能清除灰尘也会增加药液内的微粒。因此，从科学、实用、经济的角度考虑，医院输液配药采用净化空气方法好，净化标准定为10000级为好，这样就可使目前的医院治疗室内的空气洁净度大为提高，空气中的含菌量也大为下降，净化设备投资不大，（比如用空气净化罩，美国文件里也有这样的要求）管理也不麻烦，可以推广到一二级医院了。如果再加上配药时增加用科学的光检方法检查澄明度和北方冬春季将大液体温度先提高到摄氏30度后再进行配药，（这两个措施对减少输液反应的作用也很大，而投资费用又很低），这可使医院的输液配药环境、安全保障和服务质量有较大提高。
    以上关于输液配药环境的科研结论不当之处，欢迎大家指正。

我看智矩工程师讲的很有道理，从中我获益匪浅，得到了很多知识。不知张主任对楼上的所说道理有何看法？你口口声声说要数据，请问是受卫生部委派制定配药规范的单位和负责人该拿科研数据呢？还是要求卫生界外的人拿科研数据呢？您是和卫生部制定文件的人一起推广文件的负责讲建设配置中心工程的专家，您的科研工作数据在哪里？我们从讨论的始至今，只看您大谈的是各种间接的相关文件，却没有看到您的任何科研数据。智矩工程师举出几位支持他的（包括您也信服的）著名的空气净化、药学、院感专家，您有无支持您观点的空气净化、院感专家呢？说：“中国的科研成果很多，专家的评语都很优美，能实际应用的有多少？十分之一？百分之一？万分之一？”这样的説法过分了吧？又说“有道是：一瓶水不响，半瓶水晃荡。”这样的话有些不尊重人了吧？要知道我们讨论的不是药学，而是和相关配药的操作造成的空气感染问题。空气净化100级是空气净化的行业指标，不是药学指标吧？

事实，是客观存在，不需要再去实践。
如果今天这个帖子讨论的不是药学问题，那么一定是这个帖子发错了地方，问错了人，这里是临床药师论坛，不谈药学？谈什么呢？

医院空气感染问题，应该去感控论坛交流吧！！
这是我常去的，推荐一下：http://www.icchina.org.cn/bbs/

PIVAS营养药物、抗肿瘤药物配药大环境就是10000级，只是说在100级台上操作。为什么在100级操作台上操作，这篇文章早就说清楚了。influence of background air microbial contanination during simulated i.v. admixture preparation；  Van Doome H and others, J Clin Pharm Ther 1994;19(3)1847（本帖23楼）

如果对卫生部制定的《 静脉用药集中调配质量管理规范》有意见，应该通过合适的途径，向卫生部反映，我们都是小人物，多说有什么意思？

最后，让我们再学习学习《 静脉用药集中调配质量管理规范》，提高一下输液安全调配与安全使用的意识

　　为加强医疗机构药事管理，规范临床静脉用药集中调配，提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保障静脉用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》和《处方管理办法》，制定本规范。

　　本规范所称静脉用药集中调配，是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。静脉用药集中调配是药品调剂的一部分。

　　本规范是静脉用药集中调配工作质量管理的基本要求，适用于肠外营养液、危害药品和其他静脉用药调剂的全过程。医疗机构其他部门开展集中或者分散临床静脉用药调配，参照本规范执行。

　　一、医疗机构采用集中调配和供应静脉用药的，应当设置静脉用药调配中心(室)(Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)。肠外营养液和危害药品静脉用药应当实行集中调配与供应。

　　二、医疗机构集中调配静脉用药应当严格按照《静脉用药集中调配操作规程》(见附件)执行。

　　三、人员基本要求

　　(一)静脉用药调配中心(室)负责人，应当具有药学专业本科以上学历，本专业中级以上专业技术职务任职资格，有较丰富的实际工作经验，责任心强，有一定管理能力。

　　(二)负责静脉用药医嘱或处方适宜性审核的人员，应当具有药学专业本科以上学历、5年以上临床用药或调剂工作经验、药师以上专业技术职务任职资格。

　　(三)负责摆药、加药混合调配、成品输液核对的人员，应当具有药士以上专业技术职务任职资格。

　　(四)从事静脉用药集中调配工作的药学专业技术人员，应当接受岗位专业知识培训并经考核合格，定期接受药学专业继续教育。

　　(五)与静脉用药调配工作相关的人员，每年至少进行一次健康检查，建立健康档案。对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，或患有精神病等其他不宜从事药品调剂工作的，应当调离工作岗位。

　　四、房屋、设施和布局基本要求

　　(一)静脉用药调配中心(室)总体区域设计布局、功能室的设置和面积应当与工作量相适应，并能保证洁净区、辅助工作区和生活区的划分，不同区域之间的人流和物流出入走向合理，不同洁净级别区域间应当有防止交叉污染的相应设施。

　　(二)静脉用药调配中心(室)应当设于人员流动少的安静区域，且便于与医护人员沟通和成品的运送。设置地点应远离各种污染源，禁止设置于地下室或半地下室，周围的环境、路面、植被等不会对静脉用药调配过程造成污染。洁净区采风口应当设置在周围30米内环境清洁、无污染地区，离地面高度不低于3米。

　　(三)静脉用药调配中心(室)的洁净区、辅助工作区应当有适宜的空间摆放相应的设施与设备；洁净区应当含一次更衣、二次更衣及调配操作间；辅助工作区应当含有与之相适应的药品与物料贮存、审方打印、摆药准备、成品核查、包装和普通更衣等功能室。

　　(四)静脉用药调配中心(室)室内应当有足够的照明度，墙壁颜色应当适合人的视觉；顶棚、墙壁、地面应当平整、光洁、防滑，便于清洁，不得有脱落物；洁净区房间内顶棚、墙壁、地面不得有裂缝，能耐受清洗和消毒，交界处应当成弧形，接口严密；所使用的建筑材料应当符合环保要求。

　　(五)静脉用药调配中心(室)洁净区应当设有温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施，保持静脉用药调配室温度18℃～26℃，相对湿度40%～65%，保持一定量新风的送入。

　　(六)静脉用药调配中心(室)洁净区的洁净标准应当符合国家相关规定，经法定检测部门检测合格后方可投入使用。

　　各功能室的洁净级别要求：

　　1.一次更衣室、洗衣洁具间为十万级；

　　2.二次更衣室、加药混合调配操作间为万级；

　　3.层流操作台为百级。

　　其他功能室应当作为控制区域加强管理，禁止非本室人员进出。洁净区应当持续送入新风，并维持正压差；抗生素类、危害药品静脉用药调配的洁净区和二次更衣室之间应当呈5～10帕负压差。

　　(七)静脉用药调配中心(室)应当根据药物性质分别建立不同的送、排(回)风系统。排风口应当处于采风口下风方向，其距离不得小于3米或者设置于建筑物的不同侧面。

　　(八)药品、物料贮存库及周围的环境和设施应当能确保各类药品质量与安全储存，应当分设冷藏、阴凉和常温区域，库房相对湿度40%～65%。二级药库应当干净、整齐，门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求。有保证药品领入、验收、贮存、保养、拆外包装等作业相适宜的房屋空间和设备、设施。

　　(九)静脉用药调配中心(室)内安装的水池位置应当适宜，不得对静脉用药调配造成污染，不设地漏；室内应当设置有防止尘埃和鼠、昆虫等进入的设施；淋浴室及卫生间应当在中心(室)外单独设置，不得设置在静脉用药调配中心(室)内。

　　五、仪器和设备基本要求

　　(一)静脉用药调配中心(室)应当有相应的仪器和设备，保证静脉用药调配操作、成品质量和供应服务管理。仪器和设备须经国家法定部门认证合格。

　　(二)静脉用药调配中心(室)仪器和设备的选型与安装，应当符合易于清洗、消毒和便于操作、维修和保养。衡量器具准确，定期进行校正。维修和保养应当有专门记录并存档。

　　(三)静脉用药调配中心(室)应当配置百级生物安全柜，供抗生素类和危害药品静脉用药调配使用；设置营养药品调配间，配备百级水平层流洁净台，供肠外营养液和普通输液静脉用药调配使用。

　　六、药品、耗材和物料基本要求

　　(一)静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料应当按规定由医疗机构药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。

　　(二)药品、医用耗材和物料的储存应当有适宜的二级库，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或洁净区内。

　　(三)药品的贮存与养护应当严格按照《静脉用药集中调配操作规程》等有关规定实施。静脉用药调配所用的注射剂应符合中国药典静脉注射剂质量要求。

　　(四)静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。 七、规章制度基本要求

　　(一)静脉用药调配中心(室)应当建立健全各项管理制度、人员岗位职责和标准操作规程。

　　(二)静脉用药调配中心(室)应当建立相关文书保管制度：自检、抽检及监督检查管理记录；处方医师与静脉用药调配相关药学专业技术人员签名记录文件；调配、质量管理的相关制度与记录文件。

　　(三)建立药品、医用耗材和物料的领取与验收、储存与养护、按用药医嘱摆发药品和药品报损等管理制度，定期检查落实情况。药品应当每月进行盘点和质量检查，保证账物相符，质量完好。

　　八、卫生与消毒基本要求

　　(一)静脉用药调配中心(室)应当制定卫生管理制度、清洁消毒程序。各功能室内存放的物品应当与其工作性质相符合。

　　(二)洁净区应当每天清洁消毒，其清洁卫生工具不得与其他功能室混用。清洁工具的洗涤方法和存放地点应当有明确的规定。选用的消毒剂应当定期轮换，不会对设备、药品、成品输液和环境产生污染。每月应当定时检测洁净区空气中的菌落数，并有记录。进入洁净区域的人员数应当严格控制。

　　(三)洁净区应当定期更换空气过滤器。进行有可能影响空气洁净度的各项维修后，应当经检测验证达到符合洁净级别标准后方可再次投入使用。

　　(四)设置有良好的供排水系统，水池应当干净无异味，其周边环境应当干净、整洁。

　　(五)重视个人清洁卫生，进入洁净区的操作人员不应化妆和佩戴饰物，应当按规定和程序进行更衣。工作服的材质、式样和穿戴方式，应当与各功能室的不同性质、任务与操作要求、洁净度级别相适应，不得混穿，并应当分别清洗。

　　(六)根据《医疗废弃物管理条例》制定废弃物处理管理制度，按废弃物性质分类收集，由本机构统一处理。

　　九、具有医院信息系统的医疗机构，静脉用药调配中心(室)应当建立用药医嘱电子信息系统，电子信息系统应当符合《电子病历基本规范(试行)》有关规定。

　　(一)实现用药医嘱的分组录入、药师审核、标签打印以及药品管理等，各道工序操作人员应当有身份标识和识别手段，操作人员对本人身份标识的使用负责。

　　(二)药学人员采用身份标识登录电子处方系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示药学人员签名。

　　(三)电子处方或用药医嘱信息系统应当建立信息安全保密制度，医师用药医嘱及调剂操作流程完成并确认后即为归档，归档后不得修改。

　　静脉用药调配中心(室)应当逐步建立与完善药学专业技术电子信息支持系统。

　　十、静脉用药调配中心(室)由医疗机构药学部门统一管理。医疗机构药事管理组织与质量控制组织负责指导、监督和检查本规范、操作规程与相关管理制度的落实。

　　十一、医疗机构应当制定相关规章制度与规范，对静脉用药集中调配的全过程进行规范化质量管理。

　　(一)医师应当按照《处方管理办法》有关规定开具静脉用药处方或医嘱；药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名。

　　(二)摆药、混合调配和成品输液应当实行双人核对制；集中调配要严格遵守本规范和标准操作规程，不得交叉调配；调配过程中出现异常应当停止调配，立即上报并查明原因。

　　(三)静脉用药调配每道工序完成后，药学人员应当按操作规程的规定，填写各项记录，内容真实、数据完整、字迹清晰。各道工序与记录应当有完整的备份输液标签，并应当保证与原始输液标签信息相一致，备份文件应当保存1年备查。

　　(四)医师用药医嘱经药师适宜性审核后生成输液标签，标签应当符合《处方管理办法》规定的基本内容，并有各岗位人员签名的相应位置。书写或打印的标签字迹应当清晰，数据正确完整。

　　(五)核对后的成品输液应当有外包装，危害药品应当有明显标识。

　　(六)成品输液应当置入各病区专用密封送药车，加锁或贴封条后由工人递送。递送时要与药疗护士有书面交接手续。

　　十二、药师在静脉用药调配工作中，应遵循安全、有效、经济的原则，参与临床静脉用药治疗，宣传合理用药，为医护人员和患者提供相关药物信息与咨询服务。如在临床使用时有特殊注意事项，药师应当向护士作书面说明。

　　十三、医疗机构静脉用药调配中心(室)建设应当符合本规范相关规定。由县级和设区的市级卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构，设置静脉用药调配中心(室)应当通过设区的市级卫生行政部门审核、验收、批准，报省级卫生行政部门备案；由省级卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构，设置静脉用药调配中心(室)应当通过省级卫生行政部门审核、验收、批准。

　　十四、本规范下列用语的含义。

　　(一)危害药品：是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药品和细胞毒药品。

　　(二)成品输液：按照医师处方或用药医嘱，经药师适宜性审核，通过无菌操作技术将一种或数种静脉用药品进行混合调配，可供临床直接用于患者静脉输注的药液。

　　(三)输液标签：依据医师处方或用药医嘱经药师适宜性审核后生成的标签，其内容应当符合《处方管理办法》有关规定：应当有患者与病区基本信息、医师用药医嘱信息、其他特殊注意事项以及静脉用药调配各岗位操作人员的信息等。

　　(四)交叉调配：系指在同一操作台面上进行两组(袋、瓶)或两组以上静脉用药混合调配的操作流程。

本帖23楼
3、在我的临药圈中，我转帖过贾弘：规范医院配药条件，降低输液反应风险[转帖]，即我“拜读”过了。

申    请    号： 200520113891.8 申   请   日：  2005.07.22
名          称：  一种配药工作台
公开 (公告) 号： CN200945238 公开(公告)日：  2007.09.12

      前言：配药工作台属医用设备，适用在医院静脉输液前的配制药液操作方面。工作台由储药柜1、抽屉2、电开关控制板3、黑白亚光背衬面4、灯罩和荧光灯管5、空气净化箱6组成。配药工作台上方是一内装有空气过滤器的空气净化箱，净化箱下台面内上方装有一用来检查药液澄明度的带灯罩和有黑白亚光背衬面的荧光灯具，下有存储药液的台柜，使用配药工作台将使现有医院输液治疗更洁净、安全。

    广泛了解目前国内外输液调配现状，是静配药师们的工作，仔细分析各种信息与优劣，是静配药师们的专业，不说什么不代表没有研究，隔行如隔山啊！！

网上也看看智矩工程师的“规范医院配药条件，降低输液风险”报告，内容还真不错。张主任说的对，“ 输液反应包括发热反应，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起 。”智矩工程师发明的配药工作台能解决空气净化，能科学光检药液澄明度，还能避免冬春季患者输凉液，这比建设静脉药物配置中心工程解决的问题多，又便宜管理也简单，为什么我们不采用中国人自己的科技成果?而要推广一个投资大、管理难的美国也只有15个州实行的做法呢？张主任看来对静配工作也很有研究，不知有那些静配方面的科研论文，可否告诉让我们护理界拜读学习一下？

http://www.clinphar.cn/viewthread.php?tid=1459

感谢秦药师帮俺发出的帖子，说明俺研究药学问题。

PIVAS工作中常见给药错误分析

张建中 吴薇 许青 吕迁洲 金知萍 陈哗

(复旦大学附属中山医院药剂科上海200032)

      我院静脉药物配置中心于2003年8月开始投人使用至今，药师审核出给药错误(不合理用药)医嘱近千份，很多错误医嘱有共性，对此加以总结、归纳、分析、防止再出现，很有必要。什么是给药错误?给错药物剂量、浓度;给错时间;药物与药物之间有配伍禁忌;药物与载体之间的不合理配伍;给了没有医嘱的药;有医嘱没有给药等都属于给药错误。在我国常把给药错误说成不合理用药，给药错误在所有医疗错误中最为常见，发生错误的主要原因为是医生护士对药品及患者的信息掌握不充分所致。我院 PIVAS工作中的给药错误主要是:1:给药浓度不当、时间不当、2:载体选择不当、3:药物间有配伍禁忌、4:中西药物配伍不当、5:抗菌药物给错时间;6:其他给药错误等，具体分析如下。

1 给药浓度错误(即:剂量错误)
1.1 克林霉素6支(150mg/支) 0.9 % N S1 00m1(qd)
分析:该医嘱克林霉素的浓度明显过高。克林霉素静脉输注可致血栓性静脉炎，给药时应注意输液中药物浓度与给药速度。一般最大浓度不超过6mg/ml，每小时给药量不超过1200mg，最快输入速度不超过30mg/min。建议改用0.9% NS 250ml
1.2 阿莫西林钠克拉维酸钾4支(0.6克/支) 0.9 % N S1 00m1 (bid)
分析 : 该医嘱单次给药剂量超量，且用药时间不对。阿莫西林/克拉维酸钾为复合制剂，其中克拉维酸钾单次剂量不宜超过0.2g，日剂量不超过0.8g。静脉滴注宜1.2g/次，qid或者q8h;严重感染时，1.2g/次，q6h。建议改为1.2g/次，q6h.
1.3万古霉素2支(0.4g/支) 0.9 % NS100ml (qd)
分析 : 该医嘱万古霉素浓度过高。万古霉素静脉滴注，浓度一般不超过5mg/ml。滴速过快(每小时超过15一20mg/kg)，可致血栓性静脉炎、红斑样或荨麻疹样变态反应，皮肤发红。建议改为0.9% N S250m1,并建议临床控制滴速。
1.4 氯化钾1g 5% G S2 50m1 (qd)
分析 : 氯化钾浓度在输液中浓度超过0.3%，会造成静脉刺激。临床医师了解这一点，但开医嘱时经常疏忽。建议氯化钾用量改为0.75 g.
1.5 茵桅黄注射液5支 5 % GS 250ml(qd)
分析 : 茵桅黄每日用量不可超过30毫升，但是每日用到40-50毫升的医嘱屡见不鲜。
1.6 艾迪注射液10支  5%GS 250m1 (qd)
分析 : 药物治疗用量比较大，要求稀释到400一500毫升的输液中，医嘱却往往将它加人250毫升的补液中。浓度高时，药物过敏严重。
2 载体选择错误
2.1 青霉素钠12支(80万单位/支) 5%GS 500ml
分析 : 大剂量载体使用青霉素钠时，因其在酸碱性条件下都会降解，产生致敏物质，宜选择盐水作载体比较合适。
2.2 红霉素2支(0.25岁支) 5% G S2 50rnl
分析 : 红霉素在酸性环境中不稳定，易降效，必须加Vc或碳酸氢钠保持稳定;若改用生理盐水做溶媒，则需用注射用水先溶解后再稀释。
2.3 速尿注射液
分析 : 速尿碱性较强，只适宜用生理盐水作为载体溶媒;换新针筒冲配确保稳定。
2.4 依托泊昔1支(0.1岁支)十5% G S5 00m1
分析 : 依托泊昔需用NS注射液稀释，且浓度不超过0.25 mg/ml，静滴半小时以上。用5%GS容易产生沉淀。
2.5 奥沙利铂1支 5 % NS 100m1
分析 : 奥沙利铂不能与盐溶液或任何含氯的盐溶液混合。因此要求临床用5%GS稀释，不可用NS注射液稀释;也不能用NS冲洗输液皮条。
2.6 羟基喜树碱
分析 : 羟基喜树碱只能用0.9%NS注射液稀释，不能用葡萄糖或其他酸性溶液稀释，否则会出现沉淀。
3 配伍禁忌
3.1 西药间的常见配伍禁忌
3.1.1 氟尿嘧啶(5一FU)(1 支) 盐酸甲氧氯普胺(4支) 5% G S5 00ML
分析 : 5一 FU在PH低于8时会产生沉淀，故不应与盐酸甲氧氯普胺(PH为2.5一4.5)等酸性较强的药物配伍。
3.1.2 去甲万古霉素2支 氯化钾0.5g 10% GS 250ml
分析 : 去甲万古霉素与许多药物发生沉淀反应，不得添加其他药物。
3.1.3 多烯磷脂酰胆碱(易善复)4支 氯化钾1g 0.9 % N S5 00m1
分析 : 易善复不可与电解质配伍，只有注射用葡萄糖溶液方可做稀释剂。
3.1.4 VitC2 支 VitK1 3 支 止血敏4支 止血芳酸6支 5% G S500ml
分析 : 这是临床外科用药中常见的药物搭配使用，维生素C是强氧化剂，与维生素K1混合发生氧化还原反应而致维生素K1疗效降低。注意 : 注射用水溶性维生素都含有Vitc与VitB12，所以都不宜与VitKI配伍。
3.2 中西药配伍禁忌
3.2.1 茵桅黄注射液与生理盐水
分析 :与 NS配伍，茵桅黄药液颜色加深，药效下降、微粒增加。
3.2.2 丹参注射液与VitC,Kcl注射液
分析:丹参药液颜色加深、药效降低。
3.2.3 生脉注射液与VitKl, KC1注射液
分析:两者配伍应用后可使血钾明显上升。
3.2.4 血塞通、丹参、刺五加、七叶皂甙钠、等与生理盐水或乳酸钠林格氏液
分析:都有药液颜色加深、药效降低的情况。
4.抗菌药物给药时间错误
4.1 GNS500m1 力复乐(头孢呋辛钠0.75g)4支 KCl 1支 qd
4.2 GNS500m1 阿莫西林克拉维酸6支(0.6g) qd
4.3 0.9% NS1 00rn1 头孢哌酮舒巴坦钠(1.5g)2 支qd*2
4.4 0.9% NS5 00m1 青霉素10支(80万单位)qd
4.5 0.9% NS1 00ml 泛捷复(头孢拉定)2支qd*2
甲硝唑100ml qd*2
分析 : 按上述5条医嘱使用药物会使患者在较短时间内的血药浓度过高，同时延长了与第二天给药之间的时间间隔，易产生耐药。临床上常有将一天量的β－内酰胺类抗生素一次性溶于500ml液体中静滴;或随意缩短一日内的给药间隔时间，将bid给药改为两组qd给药而短时间内连续用药;甚至q8h,6h给药改成bid用药、用药剂量加倍的情况很普遍。正确使用抗菌药物已成为迫切需要解决的问题。
5 TPN的常见错误
5.1糖、氨基酸、脂肪乳比例失调
10% GS500ml 15一AA 250m l 11.4乐凡命250ml GNS500ml  20%脂肪乳250ml 水乐维他1支 葡萄糖酸钙1支 氯化钠5支 氯化钾4支 硫酸镁0.4支  维生素C2支  维他利匹特1支  格利福斯 1支  安达美 1支
分析 : 该医嘱中,糖量不够。一份合理的TNP要求糖、氨基酸、脂肪乳比例合理，如果没有足够的糖，靠代谢患者糖原供应能量，可能出现患者低血糖等不良反应。
5.2 加人了治疗药物
10% G S 200m l 11.4乐凡命250ml*2 20%脂肪乳250ml*2  50% G S 20m l* 15  氯化钾2.5支  葡萄糖酸钙1支  维生 素 C 2 支  胰岛素36单位  门冬胺酸钾镁1支(泰胃美、K1、信法丁等等)
分析 :TPN是营养剂，不应该也不可以在其中加人任何治疗药物。
6 其他常见错误
6.1甘露醇注射液250m1 氯化钾0.75g(地米)
分析 : 饱和溶液中加人电解质引起结晶析出。
6.2 复方氯化钠500m1 头孢曲松钠2g
分析 : 复方氯化钠中含氯化钙，使头孢曲松钠溶解度降低，出现白色絮状物沉淀。
6.3 水乐维他2支 0.9NS500m1、水乐维他1支 乐凡命(或其他氨基酸)
分析 : 水溶性维生素，只能选择葡萄糖注射液(脂肪乳剂)作为载体。
6.4 20%中长链脂肪乳250m1 氯化钾0.75g
分析 :脂肪乳剂为油水混悬制剂，是不稳定体系，加人电解质易产生破乳。
7 六类易产生用药错误的药物
在 PIVAS日常工作中，我们发现有六类药物易发生用药错误问题，需要特别关注:
7.1 抗菌药物注意剂量浓度、时间间隔、载体选择
7.2 抗肿瘤药物注意剂量浓度、时间间隔、注射水溶解
7.3 KCl注射液注意剂量浓度
7.4 中药注射剂注意单独使用、不超剂量使用
7.5 TPN 注意营养物质配比、不加治疗药物
7.6 心血管病药物注意个体用药剂量差异很大
8 其他注意点
8.1 部分药物冲配注意事项
许多 抗生素、抗肿瘤药物、部分水溶性维生素等，必须先用注射用水溶解，再稀释。
8.2 中药注射剂使用原则
中药成分很复杂的性质决定了中药注射剂是很不稳定的一种药物剂型，超剂量使用、与生理盐水或氯化钾等强电解质配伍，加速了中药中不稳定成分的变化，产生大量微粒。为安全使用中药注射剂，防止ADR的发生，必须严格按照说明书规定使用，并遵循以下使用原则:
8.2.1 不超剂量使用
8.2.2 不与其它药物混合使用
8.2.3 选5%或10%葡萄糖注射液稀释
8.2.4 加强药学监护，使用前一定要观察是否有浑浊与变色，否则弃用;使用时，在滴注开始阶段(10一15分钟)观察患者使用后的反应，出现问题，及时处理。
8.3 抗菌药物使用注意
β－内酰胺类抗生素静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶解在100m1生理盐水中，于0.5-1小时内滴完;除了头孢三嗪半衰期较长可每日1次给药外，绝大部分抗菌药物均应间歇给药，至少每日2次;青霉素类(阿莫西林钠克拉维酸钾、个别头孢类等)宜每日3- -4次
另外 : 抗生素给药时间间隔错误大多发生在护理环节中，需要引起注意。
8.4 TPN使用注意点
8.4.1六大营养物质组成，为了确保TPN使用的安全性和有效性，不主张添加其他药物;也不宜在静脉输注营养液的线路中投人其他药物。
8.4.2药物稳定性受PH、电解质、温度、放置时间、容器因素影响
8.4.3建议:临床使用TPN，最好请专科医生会诊。
(参考文献略)

http://www.clinphar.cn/viewthread.php?tid=1459

感谢秦药师帮俺发出的帖子，其说明了PIVAS不只是研究净化百级、万级问题，更主要是关注临床安全用药问题，而这是配药柜无法解决的。

PIVAS工作中常见给药错误分析

张建中 吴薇 许青 吕迁洲 金知萍 陈哗

(复旦大学附属中山医院药剂科上海200032)

      我院静脉药物配置中心于2003年8月开始投人使用至今，药师审核出给药错误(不合理用药)医嘱近千份，很多错误医嘱有共性，对此加以总结、归纳、分析、防止再出现，很有必要。什么是给药错误?给错药物剂量、浓度;给错时间;药物与药物之间有配伍禁忌;药物与载体之间的不合理配伍;给了没有医嘱的药;有医嘱没有给药等都属于给药错误。在我国常把给药错误说成不合理用药，给药错误在所有医疗错误中最为常见，发生错误的主要原因为是医生护士对药品及患者的信息掌握不充分所致。我院 PIVAS工作中的给药错误主要是:1:给药浓度不当、时间不当、2:载体选择不当、3:药物间有配伍禁忌、4:中西药物配伍不当、5:抗菌药物给错时间;6:其他给药错误等，具体分析如下。

1 给药浓度错误(即:剂量错误)
1.1 克林霉素6支(150mg/支) 0.9 % N S1 00m1(qd)
分析:该医嘱克林霉素的浓度明显过高。克林霉素静脉输注可致血栓性静脉炎，给药时应注意输液中药物浓度与给药速度。一般最大浓度不超过6mg/ml，每小时给药量不超过1200mg，最快输入速度不超过30mg/min。建议改用0.9% NS 250ml
1.2 阿莫西林钠克拉维酸钾4支(0.6克/支) 0.9 % N S1 00m1 (bid)
分析 : 该医嘱单次给药剂量超量，且用药时间不对。阿莫西林/克拉维酸钾为复合制剂，其中克拉维酸钾单次剂量不宜超过0.2g，日剂量不超过0.8g。静脉滴注宜1.2g/次，qid或者q8h;严重感染时，1.2g/次，q6h。建议改为1.2g/次，q6h.
1.3万古霉素2支(0.4g/支) 0.9 % NS100ml (qd)
分析 : 该医嘱万古霉素浓度过高。万古霉素静脉滴注，浓度一般不超过5mg/ml。滴速过快(每小时超过15一20mg/kg)，可致血栓性静脉炎、红斑样或荨麻疹样变态反应，皮肤发红。建议改为0.9% N S250m1,并建议临床控制滴速。
1.4 氯化钾1g 5% G S2 50m1 (qd)
分析 : 氯化钾浓度在输液中浓度超过0.3%，会造成静脉刺激。临床医师了解这一点，但开医嘱时经常疏忽。建议氯化钾用量改为0.75 g.
1.5 茵桅黄注射液5支 5 % GS 250ml(qd)
分析 : 茵桅黄每日用量不可超过30毫升，但是每日用到40-50毫升的医嘱屡见不鲜。
1.6 艾迪注射液10支  5%GS 250m1 (qd)
分析 : 药物治疗用量比较大，要求稀释到400一500毫升的输液中，医嘱却往往将它加人250毫升的补液中。浓度高时，药物过敏严重。
2 载体选择错误
2.1 青霉素钠12支(80万单位/支) 5%GS 500ml
分析 : 大剂量载体使用青霉素钠时，因其在酸碱性条件下都会降解，产生致敏物质，宜选择盐水作载体比较合适。
2.2 红霉素2支(0.25岁支) 5% G S2 50rnl
分析 : 红霉素在酸性环境中不稳定，易降效，必须加Vc或碳酸氢钠保持稳定;若改用生理盐水做溶媒，则需用注射用水先溶解后再稀释。
2.3 速尿注射液
分析 : 速尿碱性较强，只适宜用生理盐水作为载体溶媒;换新针筒冲配确保稳定。
2.4 依托泊昔1支(0.1岁支)十5% G S5 00m1
分析 : 依托泊昔需用NS注射液稀释，且浓度不超过0.25 mg/ml，静滴半小时以上。用5%GS容易产生沉淀。
2.5 奥沙利铂1支 5 % NS 100m1
分析 : 奥沙利铂不能与盐溶液或任何含氯的盐溶液混合。因此要求临床用5%GS稀释，不可用NS注射液稀释;也不能用NS冲洗输液皮条。
2.6 羟基喜树碱
分析 : 羟基喜树碱只能用0.9%NS注射液稀释，不能用葡萄糖或其他酸性溶液稀释，否则会出现沉淀。
3 配伍禁忌
3.1 西药间的常见配伍禁忌
3.1.1 氟尿嘧啶(5一FU)(1 支) 盐酸甲氧氯普胺(4支) 5% G S5 00ML
分析 : 5一 FU在PH低于8时会产生沉淀，故不应与盐酸甲氧氯普胺(PH为2.5一4.5)等酸性较强的药物配伍。
3.1.2 去甲万古霉素2支 氯化钾0.5g 10% GS 250ml
分析 : 去甲万古霉素与许多药物发生沉淀反应，不得添加其他药物。
3.1.3 多烯磷脂酰胆碱(易善复)4支 氯化钾1g 0.9 % N S5 00m1
分析 : 易善复不可与电解质配伍，只有注射用葡萄糖溶液方可做稀释剂。
3.1.4 VitC2 支 VitK1 3 支 止血敏4支 止血芳酸6支 5% G S500ml
分析 : 这是临床外科用药中常见的药物搭配使用，维生素C是强氧化剂，与维生素K1混合发生氧化还原反应而致维生素K1疗效降低。注意 : 注射用水溶性维生素都含有Vitc与VitB12，所以都不宜与VitKI配伍。
3.2 中西药配伍禁忌
3.2.1 茵桅黄注射液与生理盐水
分析 :与 NS配伍，茵桅黄药液颜色加深，药效下降、微粒增加。
3.2.2 丹参注射液与VitC,Kcl注射液
分析:丹参药液颜色加深、药效降低。
3.2.3 生脉注射液与VitKl, KC1注射液
分析:两者配伍应用后可使血钾明显上升。
3.2.4 血塞通、丹参、刺五加、七叶皂甙钠、等与生理盐水或乳酸钠林格氏液
分析:都有药液颜色加深、药效降低的情况。
4.抗菌药物给药时间错误
4.1 GNS500m1 力复乐(头孢呋辛钠0.75g)4支 KCl 1支 qd
4.2 GNS500m1 阿莫西林克拉维酸6支(0.6g) qd
4.3 0.9% NS1 00rn1 头孢哌酮舒巴坦钠(1.5g)2 支qd*2
4.4 0.9% NS5 00m1 青霉素10支(80万单位)qd
4.5 0.9% NS1 00ml 泛捷复(头孢拉定)2支qd*2
甲硝唑100ml qd*2
分析 : 按上述5条医嘱使用药物会使患者在较短时间内的血药浓度过高，同时延长了与第二天给药之间的时间间隔，易产生耐药。临床上常有将一天量的β－内酰胺类抗生素一次性溶于500ml液体中静滴;或随意缩短一日内的给药间隔时间，将bid给药改为两组qd给药而短时间内连续用药;甚至q8h,6h给药改成bid用药、用药剂量加倍的情况很普遍。正确使用抗菌药物已成为迫切需要解决的问题。
5 TPN的常见错误
5.1糖、氨基酸、脂肪乳比例失调
10% GS500ml 15一AA 250m l 11.4乐凡命250ml GNS500ml  20%脂肪乳250ml 水乐维他1支 葡萄糖酸钙1支 氯化钠5支 氯化钾4支 硫酸镁0.4支  维生素C2支  维他利匹特1支  格利福斯 1支  安达美 1支
分析 : 该医嘱中,糖量不够。一份合理的TNP要求糖、氨基酸、脂肪乳比例合理，如果没有足够的糖，靠代谢患者糖原供应能量，可能出现患者低血糖等不良反应。
5.2 加人了治疗药物
10% G S 200m l 11.4乐凡命250ml*2 20%脂肪乳250ml*2  50% G S 20m l* 15  氯化钾2.5支  葡萄糖酸钙1支  维生 素 C 2 支  胰岛素36单位  门冬胺酸钾镁1支(泰胃美、K1、信法丁等等)
分析 :TPN是营养剂，不应该也不可以在其中加人任何治疗药物。
6 其他常见错误
6.1甘露醇注射液250m1 氯化钾0.75g(地米)
分析 : 饱和溶液中加人电解质引起结晶析出。
6.2 复方氯化钠500m1 头孢曲松钠2g
分析 : 复方氯化钠中含氯化钙，使头孢曲松钠溶解度降低，出现白色絮状物沉淀。
6.3 水乐维他2支 0.9NS500m1、水乐维他1支 乐凡命(或其他氨基酸)
分析 : 水溶性维生素，只能选择葡萄糖注射液(脂肪乳剂)作为载体。
6.4 20%中长链脂肪乳250m1 氯化钾0.75g
分析 :脂肪乳剂为油水混悬制剂，是不稳定体系，加人电解质易产生破乳。
7 六类易产生用药错误的药物
在 PIVAS日常工作中，我们发现有六类药物易发生用药错误问题，需要特别关注:
7.1 抗菌药物注意剂量浓度、时间间隔、载体选择
7.2 抗肿瘤药物注意剂量浓度、时间间隔、注射水溶解
7.3 KCl注射液注意剂量浓度
7.4 中药注射剂注意单独使用、不超剂量使用
7.5 TPN 注意营养物质配比、不加治疗药物
7.6 心血管病药物注意个体用药剂量差异很大
8 其他注意点
8.1 部分药物冲配注意事项
许多 抗生素、抗肿瘤药物、部分水溶性维生素等，必须先用注射用水溶解，再稀释。
8.2 中药注射剂使用原则
中药成分很复杂的性质决定了中药注射剂是很不稳定的一种药物剂型，超剂量使用、与生理盐水或氯化钾等强电解质配伍，加速了中药中不稳定成分的变化，产生大量微粒。为安全使用中药注射剂，防止ADR的发生，必须严格按照说明书规定使用，并遵循以下使用原则:
8.2.1 不超剂量使用
8.2.2 不与其它药物混合使用
8.2.3 选5%或10%葡萄糖注射液稀释
8.2.4 加强药学监护，使用前一定要观察是否有浑浊与变色，否则弃用;使用时，在滴注开始阶段(10一15分钟)观察患者使用后的反应，出现问题，及时处理。
8.3 抗菌药物使用注意
β－内酰胺类抗生素静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶解在100m1生理盐水中，于0.5-1小时内滴完;除了头孢三嗪半衰期较长可每日1次给药外，绝大部分抗菌药物均应间歇给药，至少每日2次;青霉素类(阿莫西林钠克拉维酸钾、个别头孢类等)宜每日3- -4次
另外 : 抗生素给药时间间隔错误大多发生在护理环节中，需要引起注意。
8.4 TPN使用注意点
8.4.1六大营养物质组成，为了确保TPN使用的安全性和有效性，不主张添加其他药物;也不宜在静脉输注营养液的线路中投人其他药物。
8.4.2药物稳定性受PH、电解质、温度、放置时间、容器因素影响
8.4.3建议:临床使用TPN，最好请专科医生会诊。
(参考文献略)

第五届华人药师临床药学专题研讨会
——抗肿瘤药物临床药学监护实践

大会报告题目

1. Clinical Update and Advances in the Treatment of NSCLC（廖美玲，上海胸科医院）
2. 高危药物配置的要求与管理（黄仲义，上海静安区中心医院）
3. Cancer Care in the Era of Molecular Oncology: Achieving Excellence through Pharmacist-Clinician Collaboration (Dr. Lu)
4. 乳腺癌治疗的新思维（邵志敏，复旦大学附属肿瘤医院）
5. 肺癌的治疗指南（陆舜，上海胸科医院）
6. 胸部肿瘤的化疗进展（周彩存，上海肺科医院）
7. 急性早幼粒细胞白血病的治疗规范（王树叶，哈医大一院）
8. Overview of the Management of Cancer Centre Pharmacy of NCIS, National University Hospital, Singapore（吴德成，新加坡国立大学附属医院）
9．药师在肿瘤治疗中的作用（邓新棠，台湾桃园长庚纪念医院）
10. 肿瘤内科临床药师工作流程探讨（王晨，天津医科大学附属肿瘤医院）
11. 抗肿瘤治疗的个体化方案（王鹤尧，北京朝阳医院）
12. 消化系肿瘤个体化药物治疗（刘宝瑞，南京鼓楼医院肿瘤中心）
13. Tumor Hypoxia as a Target for the Discovery and Development of New Drugs for the Treatment of Cancer（Charles P. Hart，美国）
14. 化疗毒性反应预测新方法——单核苷酸多态性检测（韩宝惠，上海胸科医院）
15. 抗肿瘤药物引起骨髓抑制作用的预防与处理（胡夕春，复旦大学附属肿瘤医院）
16. 抗肿瘤治疗的新思维新进展（王雅杰，上海长海医院）
17. 新型释药技术在肿瘤药物治疗中的应用（高申，上海长海医院）
18. 小细胞肺癌治疗（美国）
19. Humanized Monoclonal Antibody Targeting CD26: From Discovery to IND（孙涤非，美国）
20. 抗肿瘤药物集中配置管理的初步探索（张建中，中山医院）
21. 门诊病员抗肿瘤药物配置的管理（陆国椿，复旦大学附属肿瘤医院）
23. 肿瘤药物二十年回顾（陈振东，安徽医科大学附二院）
24. 抗体药物在抗肿瘤中的应用与进展（曾勇，湖南省肿瘤医院）
25. 肿瘤化疗放疗专职药师的经验介绍（台湾）
26. 临床药师在肿瘤患者姑息治疗中的作用（刘东，武汉同济医院）