请大家谈谈呼吸科哮喘病的用药问题（积分奖励）

　支气管哮喘是一种慢性气道过敏性炎症性疾病。其特点是气道对多种特异性或非特异性刺激的反应性异常增高。临床上可出现反复性发作的典型哮喘症状，表现为咳嗽、呼吸困难及喘息。哮喘急性发作给病人带来极大的痛苦，许多病人把自己比喻为"可怜的青蛙"，希望能够在较短的时间内得到有效的治疗，而合理用药在其中起到不可忽视的作用。
　　　支气管哮喘是一种以气道炎症和气道反应性过高为特征的疾病。
　　致敏的气道对特异性抗原的反应有早期哮喘反应( early asthma reaction, EAR)和晚期哮喘反应(late asthma reaction, LAR)。EAR是由于激活肥大细胞释放组胺、前列腺素D2(PGD2)、白三烯等支气管收缩因子而引起的。4～6天后中性粒细胞、嗜酸性粒细胞逐渐迁移到气道,使支气管反应性增高,即LAR中出现的炎症及气道狭窄。近来，学者们逐渐认识到参与气道炎症的这些细胞和因子在哮喘发病中的重要性，哮喘的治疗也不仅是简单的缓解支气管痉挛。目前，哮喘治疗药物根据其作用机制可分为具有抗炎作用的药物和症状缓解作用的药物两大类，某些药物兼有以上两种作用。常用的支气管哮喘药物如下：
糖皮质激素
　　糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。
　　1.吸入给药：这类药物局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液, 大部分药物被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激素后的全身不良反应的程度与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中，丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。
（1）气雾剂：目前我国临床上常用的糖皮质激素有3种。其每日剂量高低和互换关系见表1。
（2）干粉吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便且吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效。
（3）溶液：布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。
表1 常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系
药物        低剂量（μg）        中剂量（μg）        高剂量（μg）
二丙酸倍氯米松        200～500        500～1 000        ＞1 000
布地奈德        200～400        400～800        ＞800
丙酸氟替卡松        100～250        250～500        ＞500
   
图1．常用的糖皮质激素吸入装置
　　2．口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（4级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每日或隔日清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好≤10mg/d。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。
　　3．静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1000mg/d）或甲基泼尼松龙（80～160mg/d）。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或较长时间使用。
β2受体激动剂
　　该类药物通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体的兴奋，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，从而舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。β2受体激动剂种类较多，可分为短效（作用维持4～6 h）和长效（维持12 h）β2受体激动剂。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。
　　1．短效β2受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutalin）、丙卡特罗、非诺特罗等。（1）吸入：可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻～中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。（2）口服：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等，通常在服药后15～30 min起效，疗效维持4～6h。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8～12h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。（3）注射：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，已较少使用。
　　2．长效β2受体激动剂：具有较强的脂溶性，对β2受体有较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。目前在我国上市的吸入型长效β2受体激动剂有2种。
　　（1） 沙美特罗（salmeterol）：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用维持12h以上。推荐剂量50μg，每日2次吸入。
　　（2） 福莫特罗（formoterol）：经都保装置给药，给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12 h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.5～9μg，每日2次吸入。
　　吸入长效β2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。
　　近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤其适合于中～重度持续哮喘患者的长期治疗。
茶碱
　　茶碱类药物的作用机制为抑制磷酸二酯酶，而舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。
　　1．口服给药：口服茶碱的支气管扩张作用包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6～10mg/kg。控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，尤其适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用；但本品与β2受体激动剂联合应用时易于出现心率增快和心律失常，应慎用，并适当减少剂量。
　　2．静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射速度不宜超过0.2mg/kg.min）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24 h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0.8mg/kg.h。由于茶碱的“治疗窗”较窄以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6～15mg/L。影响茶碱代谢的因素较多，如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍、喹诺酮类、或大环内酯类等药物，均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应引起临床医师们的重视，并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。双羟丙茶碱（喘定）的作用较弱。
抗胆碱能药物
　　哮喘患者多表现出胆碱能神经功能偏亢进现象，研究发现支气管上的M受体以M3亚型为主，选择性M3受体拮抗剂的支气管扩张作用会更强。吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品（tiotropium bromide）等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。
　　本品与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
白三烯调节剂
　　哮喘主要是由炎性细胞浸润引发的一种慢性炎症反应，引起这类炎症反应的炎性介质主要是脂类炎性介质，如花生四烯酸代谢产物白三烯修饰剂等。半胱氨酰白三烯是花生四烯酸的代谢产物，是一类重要的炎性介质，能增加嗜酸性粒细胞的游走，增加粘液分泌、增加血管通透性和气道壁水肿，导致支气管收缩。白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，包括扎鲁司特、孟鲁司特和异丁司特等。
　　半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯（CysLT1）受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。
　　本品可减轻哮喘症状、改善肺功能并减少哮喘恶化的次数。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中～重度哮喘患者每日吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本品服用方便。，尤其适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。
　　本品较为安全。虽然有文献报告接受这类药物治疗的患者可出现Churg-Strauss综合征，但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定，可能与全身应用糖皮质激素剂量的减少有关。5-脂氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害，需监测肝功能。
常用药物极其作用机制
常用药物        作用机制
糖皮质激素        干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成等。
β2受体激动剂        通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体的兴奋，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，从而舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。
茶碱类药物        抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌；并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。
抗胆碱能药物        作用于支气管上的M受体，尤其是选择性M3受体拮抗剂，可直接扩张支气管。此外，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。
白三烯受体拮抗剂        通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯（CysLT1）受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。
其它治疗哮喘药物
　　1．色甘酸钠和奈多罗米钠（nedocromil sodium）：色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘症状和病情的加重。吸入这类药物后的不良反应很少。
　　2．抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，其在支气管哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应谨慎使用。
　　3．其它药物：口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等在哮喘治疗过程中可能会减少口服激素的剂量。口服抗变态反应药物，如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等可应用于轻～中度哮喘的治疗，主要不良反应是嗜睡。
　　4．变应原特异性免疫疗法（SIT）：该疗法通过皮下给予常见吸入变应原提取液（如螨、猫毛、豚草等），可减轻哮喘症状和降低气道高反应性。近来有学者认为SIT是唯一可以影响过敏性疾病基础机制从而改变其自然进程的治疗方法。变应原制备的标准化对其远期疗效和安全性是非常重要的。有文献报道，SIT可以使过敏症状减轻甚至消失；使患者用药量减少；治疗完成后长期有效；可以预防疾病的加重和发展；预防新过敏症的发生；可使免疫系统恢复正常。哮喘患者应用此疗法期间应严格的在医师指导下进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。
　　5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药。

哮喘患者使用吸入药物（包括糖皮质激素和支气管舒张剂）后应及时漱口以减少药物的副作用。
哮喘患者应坚持长期规范用药，定期随访。忌随意停药或自行用药，不规则用药或擅自停药会导致哮喘控制不佳反复发作。
哮喘患者需要慎用或禁用某些药物，在因其他疾病就医时，应主动告知哮喘病史。
    禁用药物：心血管药物如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔等；镇静药如苯巴比妥、异戊巴比妥类、司可巴比妥、硫喷妥等；吗啡、哌替啶、组胺等；
    慎用药物：消炎镇痛药如阿斯匹林、氨基比林、消炎痛、扑热息痛等；以及含有这些成分的感冒灵、感冒清之类的复方消炎止痛药物。

有个问题哦：对于支气管哮喘患者，平时用氨茶碱，那么如果支气管哮喘急性发作（危重），如何使用氨茶碱（是不是先要使其达饱和浓度？饱和浓度为多少？）
现在都用多索茶碱，对心脏的副作用小，很少用氨茶碱了。

疾病的诊断治疗是一个复杂、时刻变化的难题，没有固定的用药公式，若要求每个医生都严格按照说明书用药，一字不差，是不可能的？有谁参加过药物的临床试验？没有一个药物是在联合用药的情况下试验出来的！

我院哮喘病治疗用药在抗生素应用上存在不合理性，应用范围过于广泛。似乎都要用到。

哮喘的治疗要注意治疗药物间的交叉过敏反应：茶碱类药物之间存在交叉过敏现象，各种β受体激动剂之间也存在交叉过敏现象，应引起重视。

小儿比较难以掌握气雾剂的正确使用方法，可以加上储物罐一起使用，把气雾剂与用储物罐一端开口连接，用嘴含住储物罐另一端的吸入口，揿下气雾剂后用嘴自然呼吸即可。

茶碱的扩张支气管作用不如β2受体激动药强，起效慢，一般情况下不宜采用。当急性哮喘病例在吸入β2受体激动药疗效不显著时，可加静脉注射茶碱，以收到相加作用的疗效。茶碱主要用于慢性哮喘的维持治疗，以防急性发作。
氨茶碱可支撑静脉给药的注射剂。该药碱性较强，局部刺激性大，口服容易刺激胃肠道，口服疗效不及静脉给药。在急性重度哮喘或哮喘持续状态时可采用氨茶碱静脉注射或静脉滴注，以迅速缓解喘息与呼吸困难等症状。

由于药师对于哮喘的临床诊断和治疗了解太少，特别是在患者取药的时候，进行用药交待常常只能按常规进行。对于一个具体的患者，他的具体病情如何？属于哪 一期的哪个阶段，有没有合并症等，在发药的窗口，在与患者短短的交流时间内，是不可能了解到的，更谈不上科学的用药指导。过多的指导，很可能和医生的用药分符不一致，引起不必要的纠纷，得不尝失。最好的方法，还是日常和医生多沟通，建立起良好的医药关系，促使医在处方中用法项写清楚。药师只要交待常规的用法和正确的药剂使用方法即可。

对于哮喘患者要具体问题具体分析。我妈妈患有哮喘，最初发病是一次感冒引起的，因为有鼻息肉，医生说是鼻息肉引起的，所以做了鼻息肉手术。但哮喘还是发作，急性期时静滴过激素和喘啶，后来用舒利迭控制。现在舒利迭的用量是隔日一次，有时也可能隔几日一次。其实引起哮喘的因素很多，我妈妈是反流性食管炎引起的哮喘，除了用治疗反流性食管炎的药物，我还让妈妈注意食物因素，尽量少感冒等。尽量不用抗生素，除非有感染。