请大家谈谈呼吸科哮喘病的用药问题（积分奖励）

前不久我们医院一些得了上呼吸道感染的儿童来就诊，医生开的医嘱中有同时用青霉素和头孢的，我一直在纳闷，不知道这样运用对不对，如不对，应如何跟医生解释，请大家指点，谢谢！

哮喘治疗目的是达到并维持临床控制。治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物。控制药物长期应用，通过抗炎作用达到哮喘临床控制。缓解药物为按需使用的药物,可快速缓解平滑肌痉挛和临床症状。
控制药物
1.吸入性糖皮质激素(ICS)  是最有效的抗炎药物,能减轻哮喘症状,改善肺功能，提高生活质量，降低死亡率。ICS虽不能治愈哮喘，但部分患者在停药数周至数月内会出现哮喘加重。ICS量效关系相对平坦，对于大多数患者相对较低剂量即有疗效。吸烟可降低机体对ICS的反应，吸烟者可能需要增加剂量。为达到哮喘临床控制，ICS联合另一种药物优于增加ICS剂量，但ICS剂量与防止急性加重显著相关,部分重度哮喘患者长期应用大剂量ICS可能更有效。等效剂量吸入性环索奈德、布地奈德和丙酸氟替卡松的全身副作用较少。无证据表明ICS会增加肺部感染(包括结核)危险。活动性结核也不是使用ICS的禁忌证。
但是，吸入类固醇没有松弛平滑肌的功能，所以没有立刻舒张支气管的作用。因此，有些病人对它的作用常常低估，吸入给药常会出现局部不良反应，如声音嘶哑、口腔念珠菌感染等，故每次用药后应及时漱口。
2.白三烯调节剂  包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、普仑司特和扎鲁司特)和5脂氧酶抑制剂(齐留通)，为成人轻度哮喘替代治疗药物。白三烯调节剂有轻度支气管扩张作用,能缓解症状,改善肺功能，减少哮喘急性发作。阿司匹林哮喘对该药反应良好。该药单独作为控制药物疗效不如ICS，对于中重度哮喘，可作为减少ICS剂量时的附加药物，但其支气管扩张作用不如LABA。
此类药物可用于轻、中度哮喘的预防及稳定的症状控制。口服方便，不良反应少，可与吸入性糖皮质激素联合应用。但大剂量应用有轻度肝损害，临床应用时应引起注意。
3.吸入型长效β2受体激动剂(LABA)  LABA不能减轻哮喘的气道炎症，故不作为单一治疗药物，与适量ICS联用疗效最佳。当中等剂量ICS单独应用不能达到哮喘控制时，首选这种联合治疗，可使更多患者更快达到哮喘控制。联合剂型更方便,利于提高患者依从性。另外，福莫特罗和布地奈德联合剂型可同时作为缓解和维待用药，按需使用可预防急性发作，较小剂量用于改善哮喘控制。LABA可预防运动诱发的支气管痉挛,比短效型预防时间更持久，福莫特罗在预防症状的同时，更适于作为缓解药。
β2激动剂最好是在有症状时按需作用。如果过多依赖β2激动剂，这就意味着抗炎症治疗不够，或者吸入方法不正确，或合并有其他感染问题。
4.茶碱  小剂量有一定抗炎作用，作为控制药物疗效有限，可作为单独应用ICS未达到控制时的附加药物，但疗效不如附加LABA。
由于许多药物如抗生素类的红霉素、头孢克罗以及大多数喹诺酮类；抗结核药中的利福平和异烟肼；消化系统药物中的甲氰咪胍和雷尼替丁；平喘药舒喘灵等均可影响氨茶碱的药动学，使氨茶碱的血药浓度增加或降低影响氨茶碱药代动力学的药物因素广，而茶碱的血药浓度是临床治疗中的重要指标，因此，应对患者进行体内药物分析，实施药浓度监测(TDM)，以便及时调整剂量，制订合理的个体化给药方案，以达到安全、有效治疗疾病的目的。选择性磷酸二酯酶抑制剂兼具抗炎和支气管扩张作用，且无受体下调和气道反应性增高等不良反应，故新的选择性磷酸二酯酶抑制剂作为有效和安全的治疗哮喘的药物，今后对它的研究可望为哮喘的治疗开拓新的途径。
5.色甘酸类  主要通过抑制肥大细胞释放炎性介质，起预防哮喘发作的作用，也可抑制嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和肺泡巨噬细胞的激活，色甘酸钠和奈多罗米钠对成人哮喘的长期治疗作用有限，抗炎作用也不如小剂量ICS。常用的是粉末胶囊，用特殊辅助工具吸入，也可用气雾剂吸入。一般认为，它可用来防止哮喘发作。后来发现它不但对变态反应性哮喘，而且对运动诱发的哮喘也有效。但是对它怎样起预防作用还不清楚。色甘酸钠主要用来预防轻、中症儿童哮喘，如在应用1个月~3个月后，虽然症状减轻，但还不能十分满意地控制哮喘时，可考虑换用皮质激素吸入。
6.长效口服β2受体激动剂  包括缓释型沙丁胺醇、特布他林和班布特罗。这类药物已不作为任何治疗中联合用药的选择，仅在ICS需要附加支气管扩张剂等少数情况下应用，其副作用多于吸入型β2受体激动剂，单独应用可能有害，必须与ICS联用。
丙卡特罗、福莫特罗、沙美特罗则作为长效制剂应用较广，可持续1小时缓解症状，适用于慢性哮喘、夜间发作性哮喘。当吸入或口服糖皮质激素类药物仍不能很好地控制症状时，合并吸入长效制剂常可奏效。虽然β2肾上腺素受体激动剂选择性较强，但在剂量较大时仍可出现心动过速、肌肉震颤等副作用，长期应用此类药物可使支气管平滑肌β2受体数目减少，产生耐药性。
抗生素
由于哮喘是以气道高反应性为特征的慢性疾病，而不是细菌引起的炎症，所以，一般情况下不需服用抗生素。但如果发作时间较长，有发热或合并支气管炎、肺炎等细菌感染时，则可以应用抗生素，以控制感染。
7.抗IgE抗体  Omalizumab限于治疗血IgE水平增高者，适应证为经ICS治疗未达到控制的重度变态反应性哮喘。
8.全身糖皮质激素  未控制的重度哮喘患者可能需要长期(>2周)口服糖皮质激素，但必须注意使全身副作用最小化。哮喘患者长期应用ICS的治疗指数(疗效/副作用)优于全身糖皮质激素。长期应用时口服制剂优于胃肠外(肌肉或静脉内)给药。
9.口服抗变态反应药物  包括曲尼斯特、瑞吡司特、他扎司特、奥扎格雷、氨氯地平和异丁司特等，这些药物抗哮喘作用有限。
10.变应原特异性免疫  治疗对成人哮喘治疗作用有限。只有在严格环境控制和药物治疗后哮喘仍未控制时才考虑应用
缓解药物
1.吸入型速效β2受体激动剂  可用于缓解哮喘急性加重时的支气管痉挛，预防运动诱发的支气管痉挛。福莫特罗起效快，可用作缓解症状药，仅用于ICS常规控制治疗的联合用药。速效吸入型β2受体激动剂只能以所需最小剂量、最少次数按需使用。急性加重时应用反应不够迅速，维持时间不够长，可能提示需短期口服糖皮质激素。
2.全身糖皮质激素  可防止哮喘急性发作加重，降低死亡率。氢化可地松口服与静脉应用同样有效。短疗程为每天口服40~50mg，应用5~10天，当症状消退,肺功能达个人最佳值时可停用或减量，同时继续应用ICS。与口服糖皮质激素相比，肌肉注射在防止哮喘复发方面不具任何优势。
3.抗胆碱能药物  有支气管扩张作用，但作为缓解药不如速效β2受体激动剂。异丙托溴胺与吸入型速效β2受体激动剂联合应用治疗哮喘急性加重,能显著改善患者肺功能，降低住院危险。
4.茶碱  短效茶碱可缓解哮喘症状。对已应用适量速效β2受体激动剂的哮喘急性发作，可能无支气管扩张作用，但可能有益于改善呼吸驱动。
5.短效口服β2受体激动剂  适用于少数不能应用吸入药物的患者，但不良反应发生率较高。
6.补充和替代药物  在成人哮喘治疗中作用有限。包括针灸、顺势疗法、植物药、饮食疗法、按摩疗法和手治法。仍需大量多中心安慰剂随机对照研究加以证实，否则无法明确疗效。
顺尔宁治疗成人哮喘的有效性及安全性临床观察在支气管哮喘患者病情发作期或稳定期体内白三烯水平均高于正常人故白三烯合成抑制剂及受体阻断剂是临床治疗哮喘的最有效的介质拮抗剂，这类药物的临床使用可能实现哮喘治疗的重要突破。
糖皮质激素是目前治疗中最为有效的药物，主要作用于靶细胞，它能够能过抑制气管炎症而有效地控制支气管哮喘症状。研究发现，使用糖皮质激素可明显抑制IL-4和IL-5面IL-4与呼吸道重塑结构有关，长期使用糖皮质激素的患者撤药过快，可能导致急性的支气管哮喘发作和呼吸道炎症的复发，就慢性支气管哮喘者来就，即使长期给予糖皮质激素也难以降低其持续的呼吸道高反应性，临床上除了地塞米松，强的松外，最常用的是倍他米松的气雾剂。

平喘治疗：
支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管，缓解气流受限，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等是缓解和控制COPD及哮喘症状的主要措施。短期按需给药可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加耐力。与口服给药比，吸入剂起效迅速，全身不良反应小，宜首选吸入给药。沙丁胺醇为速效β2受体激动剂，起效快，但维持时间短；异丙托溴铵为抗胆碱能药，正常情况下气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微收缩状态，对胆碱能药有轻微反应，而在COPD患者中存在气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力产生更大效应，相对而言抗胆碱能药对COPD患者会产生更大的支气管舒张效果，同时对不能耐受β受体激动药所致肌肉震颤、心动过速的患者尤其适用，起效较β2受体激动剂慢，但维持时间长（6-8h）,且长期使用不易产生耐受性。沙美特罗为长效β2受体激动剂（LABA），其干粉吸入剂给药后30min起效，平喘作用维持12h以上，可有效控制症状，推荐剂量50ug，每天两次吸入。长期使用β2 受体激动剂，可导致受体下调，产生耐受性，也可引起肌肉震颤，低血钾等，抗胆碱能药易引起口干等不良反应，闭角型青光眼、前列腺增生、膀胱颈梗阻患者须慎用。同时异丙托溴铵有潜在抑制腺体分泌和加快心率作用，使痰液不易咳出，该患者患有前列腺增生症，药师建议：停用此类药物，换用β2受体激动剂。教育患者正确使用外用喷剂的使用方法，以保证药物的有效吸入。

各位老师 各位同仁,在这里学到很多的东西哈!

看到这些大家讨论的东西，我都无话可说了。。。。。。。
   还是说说我院对哮喘的治疗上吧。
   先不怕出丑，说说药剂科：以前我在门诊上班时，一不小心，听到了我院一个老教授问药房有没有激素类喷雾剂，答曰没有，教授抱怨说为什么我院老是不进这种药呢？！！！！（我院现行进药体制是除药商引进外必须要医生先写报告要什么就进什么，报告存档，意思是用不完药失效由打报告人负责。）
    再看看医生是怎么治哮喘的：前几天看到一张处方：诊断，哮喘，氨溴特罗口服液+沙丁胺醇片还有一种抗生素。先不说只有口服剂型。氨溴特罗口服液是氨溴素和卡仑特罗组成的复方制剂，我在此不敢妄论那位医生知不知道氨溴特罗口服液是由什么组成的,至少她没注意到两种B2激动剂合用可能使副作用增加。

14楼好详细！

先收藏起来，慢慢看

为了提高患者的依从性和用药的合理性，对用茶碱内药物治疗哮喘的，应做血药浓度监测，保证不浪费药物，又能起到治疗作用。在我们医院进行了茶碱的监测，很多病人的血药浓度都达不到有效浓度范围。

想问一下“目前主张氨溴索起始剂量60mg~120mg bid 静脉滴注，重症患者可用至600mg.”是真的吗？如果是真的，那又是新的知识点。谢谢！

学习学习再学习