病例讨论-心血管专业

湘雅二院2008年7月病例讨论

临床基本资料 患者，解XX，男，68岁, 因反复胸闷10余年，再发加重7天入院。 现病史：患者自1997年起出现活动后胸闷，并伴左上肢疼痛和后背胀痛，持续几秒或十几秒，经休息或含服“消心痛”后缓解，此后以上症状反复发作。2007年2月26日曾入住本院中医科诊断为：1、支气管炎；2、冠心病：心绞痛，心功能II级；3、高血压。近7天患者上述症状加重，含服“速效救心丸”后症状缓解不明显，于2008年6月27收入本院。 既往史：发现血压高3年，最高可达150/90mmHg并服用珍菊降压片（成分：珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐酸可乐定）。否认 “糖尿病” 、“乙肝”“肺炎”、“结核”、“伤寒”等病史，无手术外伤及输血史。对青霉素过敏；曾吸烟20年，每天20支，已戒烟20余年；无饮酒史；无特殊家族病史可询。 入院体查：T：36.5℃、P：82次/分、R：20次/分、BP：115/70mmHg；桶状胸，心界不大。其余体查均无明显阳性体征。 诊疗经过： 患者入院后经过积极的抗凝、降压、扩冠护心、减慢心率、改善心肌代谢及对症支持治疗后症状较前有所缓解。但6月29日6点40分患者出现活动后胸痛，并向后背放射，经给予硝酸甘油0.5mg含服后缓解。鉴于运动平板试验结果阴性和24小时动态心电图结果无足够证据支持心肌缺血，经家属及患者本人同意实行冠脉造影以明确诊断，于2008年7月3日行CAG＋PCI术，术前用泰嘉300mg口服抗凝；术中使用肝素7500U ivgtt并使用含雷帕霉素的药物洗脱支架进行血运重建；术后用药为林格氏液500ml ivgtt，混合糖电解质500ml ivgtt，5％GS 250ml＋VitC 1.0 ivgtt，莱美净100ml ivgtt并同时停用欣康。患者于2008年7月6日病情好转稳定出院。 辅检： ECG（2008-6-27）：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗塞。 凝血全套（2008-6-30）：PT:11.2sec（10.5～13.5sec）， INR：0.87（0.85～1.2）。 肝、肾功能、三大常规和E6A+CO2CP基本正常（2008-6-30） 血脂（2008-6-30）： TG：3.76mmol/L（<1.71 mmol/L），HDL－C ：0.81mmol/L（>1.04 mmol/L）LDL－C：2.62mmol/L（<3.12 mmol/L） 心脏彩超(2008-7-1)：1、室壁运动不协调，2、主动脉硬化， 3、左室顺应性减退，4、收缩功能测值正常范围。 胸片(2008-7-1)：心影呈主动脉心型，以左室为主。 24h动态心电图（2008-7-2）： 1、最小心率为窦性心动过缓，伴房性早搏，最大心率为窦性心动过速; 2、偶发性多源室上性早博; 3、房性早搏; 4、V1导联呈不完全性右束支阻滞; 5、心率加快时多导联ST下移。 活动平板（2008-7-2）：阴性 CAG（2008-7-2）：1、前降支近段85％狭窄，2、对角支远段70％狭窄， 3、回旋支80％狭窄。 诊断:1、冠心病，陈旧性下壁心肌梗塞，恶化型心绞痛             心律失常，心功能Ⅱ级          2、高血压病I级 极高危 治疗用药： 单硝酸异山梨酯（欣康） 20mg  po  Bid 2008-6-27~2008-7-3 曲美他嗪（万爽力） 20mg   po   Tid 2008-6-27~2008-7-6 氢氯吡格雷(泰嘉) 300mg  po   Qd 2008-7-2~2008-7-3 培朵普利(雅施达) 2mg     po   Qd 2008-6-27~7-4改4mgQd 美托洛尔（倍他乐克） 12.5mg po  Bid 2008-6-27~7-4改25mgBid 参麦 60ml＋5％GS250ml ivgtt 2008-6-27~2008-7-6 血通（丹参川芎嗪） 20ml＋5％GS250ml ivgtt 2008-6-27~2008-7-6 铝碳酸镁（达喜） 1.0    po   Bid 嚼服 2008-7-1~2008-7-6 帕珠沙星（莱美净） 100 mL     Bid  ivgtt 2008-7-3 ~ 2008-7-5 出院带药： 单硝酸异山梨酯（欣康） 20mg Bid×15天 氯吡格雷（波立维） 75mg Qd×15天 培哚普利（雅施达） 4mg Qd×15天 美托洛尔（倍他乐克） 12.5mg Bid×15天 螺内酯 20mg Qd×15天 双氢克氯噻 25mg Qd×15天 请结合上述病例进行分析： 1. 冠心病病人的问诊要点； 2. 高血压的分级及危险因素的评估； 3. 我们还需要了解哪些信息，如何获得？ 4. 冠心病的诊断要点与治疗原则； 5. 陈旧性心肌梗塞与心绞痛在ECG上的区别； 6. 心内介入治疗术后应当注意哪些内容？ 7. 本病例药学监护的重点及方案 8. 针对所提供的药物治疗方案还需要进行哪些调整？ 9．使用药物洗脱支架和普通支架在术后用药上的区别； 10．青霉素过敏患者在抗感染治疗过程中需注意哪些？