碰到治不好的的肺炎，要想想是不是有「入侵者」

碰到治不好的的肺炎，要想想是不是有「入侵者」2017-04-19
作者：奶爸当家    来源：医脉通
病例1[1]：男性，50岁，咳嗽、咳痰半年。患者起病自觉无诱因，无异物史，经常咳嗽、咳痰影响休息与工作，痰为白色或黄色、量不多、无臭味，不发热、无咯血、无气促，外院胸片诊断右下肺支气管肺炎，在外院反复抗炎治疗无效来我院门诊。查体：淋巴结不肿大，胸廓正常，心肺均正常，血常规WBC 12.2×109/L，N0.85，结核抗体（—），PPD（—）。为排除支气管结核及肿瘤，行支气管镜检查，见右下叶支气管口开处阻塞，上面有白色坏死物覆盖，抽吸后见棕色异物，取出的为鸡骨头。取出异物后，当晚症状明显好转。

病例2[1]：男性，35岁，咳漱、咳痰、消痩一年。患者起病来咳漱、咳白痰，有时为黄色脓性痰、痰量不多，无咯血、发热、盗汗、气促、喘鸣，在当地医院进行胸片及肺CT检查，表现为右中下肺斑片状及少许条索状影，诊断为右中下肺炎症。结核抗体（—），PPD（—）。反复使用各种抗炎药物治疗效果不佳，因咳嗷、咳痰影响睡眠，逐渐消瘦，精神不好，很悲观，但仍坚持治疗，症状仍无缓解。来门诊时查体：一般情况尚可，锁骨上淋巴结未扪及、胸廓正常，心肺无异常。血常规：WBC：13.5×109/L，N0.82，结核抗体（—），CEA（—），支气管镜检查见右侧中间支气管黏膜充血、胖胀、狭窄并见乳白色肿物突起，抽吸后见异物，取出异物为鱼骨头。支气管镜诊断：右中间支气管鱼骨异物，支气管炎症。

气管、支气管异物是儿科、呼吸科、耳鼻咽喉科常见的急危重症之一，治疗不及时可发生窒息及心肺并发症而危及患者生命。气管、支气管异物多发生于儿童和老人[2]，与他们生理功能发育不全或者退化等相关。而青壮年成人的异物吸入多在进食时说笑、突然打喷嚏、或者由于各种原因导致意识不清而发生误吸，误吸后症状轻微甚至无主观不适，因此常被忽视而未及时就诊。

病例分析

两个病例中患者长期咳嗽、咳痰，要考虑以下几种疾病的可能：

① 肺结核。但患者无咯血、无结核中毒症状、结核抗体（—），PPD（—），影像学无肺结核典型表现，肺结核的诊断不支持。
② 支气管扩张并感染。患者无反复咳大量脓痰或反复咯血，X线胸片未见肺纹现粗乱或卷发状改变，不支持支气管扩张，因此未做肺HRCT检查。
③ 其他病原体所致肺炎。患者因病程长，且用过各种抗生素及中药均无效而被排除。
④ 吸入性肺炎。患者长期顽固咳嗽、咳痰脓性，血象增髙，影像学表现为肺感染，长期因异物未去除故用各种抗生素治疗无效，支气管镜检査支持为异物吸入。经取出异物治疗后，症状消除。

会发生误诊的原因

快速准确诊断是降低气管支气管异物并发症发生率和死亡率的重要前提，诊断主要依靠病史、症状、体征、胸部X线及CT检查，其中有无异物吸入史是诊断的重要依据[3]。两个病例中患者均误诊为肺炎，分析原因如下。

1. 异物史不明确

无明显异物吸入史是患者长期误诊的主要原因。异物被吸入气管支气管时患者多有呛咳、憋闷等不适，但有时持续时间短容易忽视，加之患者本人述叙不清致使延误诊断。随着异物对气管支气管黏膜的机械和化学性刺激（如花生四烯酸），或者机体由于变态反应等一系列病理变化，易误诊为支气管肺炎[4]。

2.临床表现不典型

异物被误吸入气管后，患者多表现为阵发性剧烈咳嗽、吸气性呼吸困难等症状，肺部听诊可闻及哮鸣音，大部分患者的患侧有阻塞性呼吸音减弱。但部分患者异物吸入后位置固定，早期症状持续时间短，临床症状不典型，容易被忽视误诊。有些异物对黏膜的刺激比较小，也是造成症状不典型的原因之一。

3.对本病认识不足

基层医务人员或非专科医师对本病认识不足，缺乏临床经验，接诊医师没有询问异物吸入史，往往误诊为呼吸道急性炎症，仅仅对症治疗而忽视原发病，使病程迁延；大多数患者缺乏医学知识，对气管异物的危害认识不足，待并发症出现后才就诊，从而延误诊治。

支气管异物的治疗

气管支气管异物最主要的治疗方法是手术取出异物。

① 多数异物可经硬质支气管镜取出[5]，气管镜钳夹异物需谨慎，尤其是肉芽组织增生明显的病灶触碰极易出血，需选择合适的工具精细操作慢慢取出。
② 纤维支气管镜用于取出小支气管异物。
③ 少数小异物可自行咳出。
④ 对于伤及大血管或者引起严重肺实质破坏的异物，需外科手术治疗，部分需要行肺叶切除[6]。有些异物一次操作不易取出时不能勉强，可择期再行安排。

参考文献
[1] 胡成平,罗百灵.呼吸科临床心得[M].北京：科学技术出版社.2011,47-48.
[2] 许煊, 祝彬, 石苗茜, 等. 儿童异物吸入的诊治和预防[J]. 中华实用儿科临床杂志,2015,30:1383-1386．
[3] 苏奕亮,周瑛,李秋红,张芬,沈瓅,胡洋,张苑,李惠萍. 成人支气管异物三例报告并文献复习[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2016,15(5):484-489.
[4] 牛亚林,陈杰,薛刚,尚小领,林彦涛,徐国刚. 气管异物误诊为支气管肺炎12例分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2012,(05):386-387.
[5] Dong YC, Zhou GW, Bai C, et al.Removal of tracheobronchialforeign bodies in adults using a flexible bronchoscope: experiencewith 200 cases in China[J]．Intern Med, 2012, 51: 2515-2519．
[6] Duan L, Chen X, Wang H, et al. Surgical treatment of late-diagnosed bronchial foreign body aspiration: a report of 23 cases[J]. Clin Respir J, 2014, 8: 269-273．

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