甲流（HINI）合并肺炎的抗菌选择

11-21 伴咳嗽咳痰2天，入院查体：T37.9℃,P96次/分,R22次/分，BP150/80mmHg （SpO2?)...........予头孢曲松、病毒唑（在此新流感期，不用达菲，代以病毒唑Ribavirin是处置上的败笔）、呱拉西林—他唑巴坦抗（经验性用药给予一项抗生素即可，头孢曲松Ceftriaxone 已经是第三代头孢，够用了）感染治疗，氨茶硷针扩张支气管，氨溴索止咳化痰，................术后回病房后患者出现心率增快，达120余次/分，氧饱和度下降至80%-92%，（体温？）深呼吸后有所上升，鼻导管吸氧4L/分。患者自述无明显呼吸困难，有咳嗽，咳痰，为中等量白色粘稠痰。呼吸内科会诊后考虑“上呼吸道感染，甲流感不能排除，建议继续加强抗炎，化痰止咳，氧疗并完善相关检查”。 （用词错误，应该是下呼吸道感染，这个时候没有照胸片，是有点问题的！)

11-22 患者上述症状仍未缓解，请ICU会诊后建议行胸部X摄片。胸片提示“左肺及右下肺感染考虑”，进一步检查肺部CT提示“两肺多发炎性考虑，两侧胸腔少许积液”.........重症感染可能性极大，建议转ICU隔离治疗。11-22中午转入ICU，患者一般情况较前有所恶化，气促明显，面色晦暗，神志尚清晰，咳嗽咳痰，较多稀薄泡沫样白色痰，氧饱和度下降，予以吸氧气10L/分，氧饱和波动在78-89%，紧急通知湖州市防疫中心采样送检。急查血气分析 PH升高，PO2 69mmHg,PCO2 22mmHg。.........考虑电解质紊乱，心衰可能，予以西地兰强心，速尿针利尿减轻容量负荷，并加强补钾。....................（心衰的证据太薄弱，用药过于草率）加用奥司他韦胶囊（达菲）（未确诊迅速给药是关键，值得喝采！剂量是 75 mg还是150mg? )，羚羊角胶囊，蒲地兰口服液抗病毒治疗，并予中药汤剂口服治疗。予头孢呱酮舒巴坦、左氧氟沙星联合抗感染治疗（症状恶化，加重抗生素无可厚非），奥美拉唑抑酸护胃...................晚19：00患者呼吸困难症状加重，氧和进一步下降，立即予气管插管机械通气，IPPV模式，VT500ml、R12次/分、FiO2 65%、PEEP8cmH2O、Ti1.7S、PIP27mbar、触发灵敏度3L/分。并予咪唑安定、丙泊酚联合镇静。22：00患者生命体征：T37.1℃、P108次/分、BP135/85mmHg、R20次/分、SpO2 93%，较前有所好转。

11-23 凌晨复查血气：PH7.42,PCO2 17mmHg,PO2 118mmHg,HCO3 11mmol/L,ABE-11mmol/L,SO2 99%.................改用舒普深3.0 q8h+左氧氟沙星0.4 qd加强抗感染治疗，并予甲强龙40mg iv Bid抑制炎症渗出................(临床症状好转，不需更动治疗方案，甲强龙也不需使用）11-23凌晨市疾控报告H1N1检测阳性。

11-24 患者病情好转，神志清楚，无明显人机对抗，痰培养2次未检到真菌，正常菌群草链中量生长。血气：PH7.39,PCO2 30mmHg,HCO3 18mmHg,ABE-6mmol/L,（PaO2? SpO2? )血常规:WBC10.3*.......................BIPAP模式机械通气，Phigh30mbar,PEEP10cmH2O,PS17mbar,FiO2 50%,R16次/分，今日无发热(2天内症状缓解，符合用对药物的预期）

11-25血气PH7.44,PCO2 17mmHg,ABE-10mmol/L.( PaO2? FiO2?)..................机械通气PSV模式，R21次/分，FiO250%,PS15mmbar,PEEP减为0,各项生命体征平稳，上午11：30予脱机拔管成功。（三天内脱机拔管，印证低风险性肺炎的预测）后续治疗至今日下午已康复出院。（后续用药的细节，能否披露？如达菲，抗生素用几天？几天后改口服？甲强龙用几天？有细菌学阳性发现吗？）

对于甲流肺炎的治疗原则，个人以为要围绕三个关键点思考：

1.最重要的还是H1N1甲型新流感。这关系到是否能早期使用达菲。

2.社区型肺炎。这关系到初步经验性抗生素的使用。

3.ALI/ARDS。合理使用呼吸器（肺保护），及/或 激素的使用。

是否能早期使用达菲，攸关后期病程的进展与预后。在一篇孕妇流感的Cohort study报告H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA.Lancet. 2009 Aug 8;374(9688):451-8. Epub 2009 Jul 28.，六个死亡案例，使用抗病毒药物都大于6天最晚15天(附图），一位读者（新加坡）投书（letter)，评论说，在当地，使用抗感染药物的时间多在2-4天，所以截自投稿日前，当地孕妇的死亡数是零。

第二点，对于社区型肺炎的处置流程，首先需计算肺炎的严重度，有两种计分方法，PSI, CURB,
这个病人以PSI计分，只有55分，属于Class II, 预估死亡率0.6-0.8%，以CURB计分，属于LOW RISK，预估死亡率在2.7%。不过值此新流感流行期，不能忽略重症新流感的死亡率可达15%，因此住院治疗观察是比较妥善，而经验性抗生素的使用，第一天，没有胸部X-RAY片下，给的药物就显得偏多，偏重。一般有两种方式，一是从最基本用药开始，给amoxicillin+clavulanate或macrolide巨环类，不放心也可以直接给levofloxacin（左氧氟沙星）, 或moxifloxacin(PSI>=III以上才给比较合理）。

第三点，大伙都是专家，就不赘言了。有关激素的使用，个人倾向不用，或者小量使用<1mg/kg/d(官方出版的指引有但书，休克）http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=1&age=0

据乌克兰的科学家观察,使用抗菌素的甲流患者转变为重症的多

因此,呼吁甲流患者不要使用抗菌素

丁香园帖子:
1,医院里都把“甲流”当作普通流感治疗，用抗生素、或其他治疗普通流感的药，根本不进行“甲流排查”！据说是每个医院对排查都是有比例的，这样就造成很多确实是甲流的病人还在社会中传播，如此下去任何防控措施都是“形同虚设”，而另一方面，对于“按比例”排查了的“甲流患者”则是“做足”了“防控”工作：疾控中心、社区医院、以至于居委会“都会来关心”，要求居家隔离！而对那些“比例之外”的真正甲流患者则听任在社会流传。再者，这些患者由于不能被确诊为甲流，因而也不能按甲流一样用达菲来治疗（本来用达菲治疗五天也就2-300元，而按照一般流感治疗，医院开出的和自己去买的OTC治感冒药的成本远大于此）。

2.真不明白为什么不做“甲流排查”？用一个试纸，才不到10元钱！（有朋友是试纸生产企业的，说成本销售到医院才5元每人份！）如果能够做到大范围的甲流排查，患者自己本身可以节省成本，而且可以尽快得到对症治疗，这样才是正真的防控！

3.如果“疾控中心”还采取现行的“鸵鸟政策”和“掩耳盗铃”政策，接下来的春运和春运后全国人口大流动所带来的“甲流疫情”就会更加不可收拾！

4：“疾控中心”有一帮猪头们在制定政策！连累了所有医生和医院承担骂名！
http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;age=0&ppg=3

我们医院也有怀疑是甲流的，单间隔离，先用两天的奥司他韦75mg  bid*2，估计抗生素肯定要用的，因为发热，有的在社区或乡医出静脉点滴了头孢哌酮舒巴坦了。很担心乱用的（选药、剂量，疗程）。

前一段时间我们医院每天要接收四十多位发烧患者，都给用抗生素。

更正抗菌素

非常感谢楼主的分享。

感谢分享。很及时的资料，对工作很有帮助。谢谢了！

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