《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(2)

【中文标题】  
《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(2) 严重感染和感染性休克的容量复苏和血管活性药物应用
【出处】  
中国危重病急救医学 2004年8月第16卷第8期
【中文正文】  
容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段,目的是改善血流动力学状态、逆转器官功能损害。近年来,由于对感染性休克发生机制和病理生理认识的进一步深刻,对容量复苏和血管活性药物的应用和疗效也在不断进行重新评价,传统观点发生了巨大的变化。《2004严重感染和感染性休克治疗指南》进一步就早期复苏、液体治疗、升压药和强心药物应用以及碱性药物的补充提出了推荐性的意见,值得临床医师重视。
1　早期复苏
1.1　一旦临床诊断为严重感染,应尽快进行积极液体复苏,6h内达到复苏目标:①中心静脉压(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa);②平均动脉压≥65mmHg;③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1;④中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推荐级别:B级)。
早期复苏目标导向治疗(early  goal-directed  therapy,EGDT)可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的严重感染早期目标性复苏治疗研究表明,若能在严重感染发生6h内实现复苏目标,严重感染的28d病死率能从49.2%降低到33.3%,60d的病死率从56.9%降低到44.3%。提示对严重感染和感染性休克早期实施目标导向治疗具有重要的临床意义。
早期目标导向治疗以ScvO2或SvO2≥0.70为目标,主要是考虑到临床监测的可行性,而且ScvO2或SvO2监测结果类似,ScvO2监测在临床上更具可操作性,间歇或持续监测氧饱和度都是可行的。当然,尽管动脉血乳酸对判断组织代谢状态很有价值,但缺乏精确性,往往滞后,因此,未将动脉血乳酸浓度作为治疗目标。平均动脉压和尿量则分别反映重要器官和内脏器官的灌注。
机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高,使CVP升高,因此本指南特别提出对于机械通气和腹高压的患者,CVP12～15mmHg作为复苏目标。
1.2　若液体复苏后CVP达8～12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上,或输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg-1·min-1)以达到复苏目标(推荐级别:B级)。
至于实现治疗目标的步骤,首先应给予积极的容量复苏,使CVP达8～12mmHg;监测ScvO2或SvO2,若未达到0.70,则应根据血红蛋白浓度,输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上;若ScvO2或SvO2仍未达到0.70,应给予多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg-1·min-1)以达到复苏目标。

2　液体治疗
2.1　复苏液体包括天然的或人工合成的晶体液或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。
严重感染和感染性休克时液体复苏采用胶体还是晶体一直存在争议。对感染患者和外科术后患者晶体液和胶体液复苏的临床荟萃分析显示,尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液,但胶体液和晶体液复苏对肺水肿发生率、住院时间和28d病死率均无明显影响。2004年3月在24届国际危重病和急诊会议上报告了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评估研究(SAFE study),这是一个包括16个ICU7000例危重患者的多中心双盲和随机对照研究,两组患者血压和心率无明显差异;但治疗第2d起,白蛋白组的血浆白蛋白水平明显高于生理盐水组,治疗4d期间,盐水组液体需要量比白蛋白组多956ml,但是白蛋白组和盐水组的机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异;28d病死率分别为20.9%和21.1%,无统计学差异。对严重感染和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)亚组进行进一步的分析,结果盐水和白蛋白组间也无明显差异。可见,白蛋白容量复苏并不明显优于生理盐水。当然,研究也显示对于合并颅脑创伤的患者,白蛋白组的病死率明显低于生理盐水组。
与白蛋白相比,分子质量大的人工胶体溶液在血管内的滞留时间长,扩容效果可能优于白蛋白,但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究。
2.2　对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。
快速补液试验也称为容量负荷试验,是快速纠正低血容量状态的最佳方法。快速补液试验明显不同于持续静脉液体输入,通过短时间内输注大量的液体,密切观察血压、心率、尿量、肢体温度等反映器官灌注的指标,同时需要严密观察肺部湿口罗音等肺水肿的征象,以评价机体对快速补液的耐受性。因此,快速补液试验能够评估患者对容量负荷的反应,评价血容量减少的程度,从而指导液体治疗。
静脉血管扩张和毛细血管通透性增加是严重感染和感染性休克重要的病理生理特征。静脉血管的扩张使容量血管的容积明显增加,毛细血管通透性增加使大量的血管内液体渗漏到血管外组织间隙和第三间隙,使有效循环血量急剧降低。因此,在严重感染和感染性休克早期,往往需大容量的液体复苏,每日的液体输入量远高于出量(即正平衡)。当然,由于不同感染性休克患者有效循环血量降低的程度不同,不同患者液体正平衡的程度就有很大差异,因此,液体平衡量并不能说明液体复苏是否充分。

3　升压药的使用
3.1　如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征则应使用升压药物。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时仍可暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)。
由于容量不足是感染性休克的基本问题,一般认为,血管活性药物的应用指征是经积极液体复苏,而平均动脉压仍然低于60mmHg。简而言之,血容量恢复正常或前负荷基本恢复是血管活性药物应用的前提。然而,当感染性休克出现威胁生命的低血压时,在积极液体复苏的同时,往往需要早期应用升压药。
血管活性药物的应用目的主要包括:①提高血压是感染性休克时应用血管活性药物的首要目标。儿茶酚胺类、加压素类药物大多具有血管收缩作用,能够实现提高血压的目的。②改善内脏器官灌注。内脏器官血流灌注减少是休克的主要病理生理特点,即使休克患者的血压被纠正,内脏器官依然可能缺氧,可能导致多器官功能障碍综合征(MODS)。因此,改善器官组织灌注,特别是内脏器官灌注,逆转组织缺血,才是休克复苏和血管活性药物应用的关键。对休克血管活性药物疗效的评价就不应单纯以升高血压为标准,而应关注器官灌注是否改善。
3.2　去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别级)。
理想的血管活性药物应符合:①迅速提高血压,改善心脏和脑血流灌注;②改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注,纠正组织缺氧,防止MODS。从目前动物和临床研究的结果来看,去甲肾上腺素和多巴胺效果明显优于肾上腺素(易于导致心动过速、可能引起内脏器官循环的不良反应)和苯肾上腺素(降低心排血量)。苯肾上腺素是肾上腺素能药物中最少引起心动过速的。多巴胺通过增加每搏量和心率来提高平均动脉压和心排血量。去甲肾上腺素通过收缩血管来提高平均动脉压,与多巴胺相比不增加心率和每搏量。去甲肾上腺素和多巴胺均可作为全身性感染低血压的一线用药,对于感染性休克顽固性低血压,去甲肾上腺素比多巴胺更加有效;而对于伴有心脏收缩功能障碍的患者多巴胺更为有效,但可能引发心动过速,增加心律失常的发生。
3.3　小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。
以往小剂量多巴胺被认为具有改善肾脏和肠道灌注的效应。目前认为,多巴胺对肾脏并没有直接保护作用。①感染性休克研究:严重感染患者应用小剂量多巴胺具有利尿作用,但并不增加肌酐清除率,对急性肾功能衰竭无预防作用;②急性肾功能衰竭研究:小剂量多巴胺并不能降低急性肾功能衰竭患者的病死率,也不能降低急性肾功能衰竭患者需要血液透析治疗的比例。大规模的荟萃分析也显示,小剂量多巴胺和安慰剂对危重患者血肌酐峰浓度、肾脏替代治疗的时间、尿量、肾功能恢复时间均无明显影响,ICU生存率、最终生存率、ICU住院时间、总住院时间、心律失常发生率差异亦无显著性。可见,小剂量多巴胺常规应用于危重病患者,难以发挥肾脏保护作用。不应常规应用小剂量多巴胺。
3.4　条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。
准确的血压监测对于感染性休克的治疗具有重要意义。由于感染性休克时外周血管阻力明显降低或增加,用袖带测量血压通常是不准确的。动脉置管可提供准确的、持续的实时血压监测,有助于及时调整治疗。当然,应充分认识动脉置管引起的出血与血管损伤等并发症。
3.5　经充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素。但不推荐其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推荐级别:E级)。
对于难治性感染性休克,血管加压素是可选择的升压药物。与多巴胺和去甲肾上腺素不同,血管加压素是一种没有强心作用的长效的血管收缩剂,可明显降低心排血量和肝、肠血流量。因此,一般认为心脏指数低于2.0～2.5L/min时不宜使用血管加压素,疑有心功能障碍时也应慎用。
通常认为感染性休克时血管加压素水平应升高。但研究显示早期内源性血管加压素水平有所增加,24～48h内降至正常,血管加压素浓度降低被称为“血管加压素相对性不足”,这是顽固性休克时应用血管加压素的理论基础。血管加压素的剂量范围为0.01～0.04U/min,高于0.04U/min时可引起心肌缺血,从而降低心排血量并导致心肌抑制。

4　强心药物的应用
4.1　充分液体复苏后仍然存在低心排,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)。
经过充分的液体复苏,临床判断血容量足够,或肺动脉嵌顿压和平均动脉压正常情况下,心排血量监测显示低心排或临床高度疑有低心排的患者,首选多巴酚丁胺作为强心药物。
未监测心排血量的感染性休克患者,心排血量可能降低、正常或升高,因此,推荐联合使用升压药和强心药,如去甲肾上腺素和多巴胺治疗。
有条件同时监测血压和心排血量时,可以根据监测结果,应用去甲肾上腺素纠正顽固性低血压,或应用多巴酚丁胺逆转低心排血量。
4.2　不推荐提高心排血指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。
尽管有研究认为,通过提高心排血量实现超常的氧输送,能够明显降低创伤和感染性休克患者的病死率,但是Hays针对ICU感染性休克患者的前瞻性临床研究结果表明,通过静脉应用多巴酚丁胺获得超水平的氧输送,具体目标是心脏指数>4.5L·min-1·m-2,氧输送指数>600ml·min-1·m-2,氧耗指数>170ml·min-1·m-2,表明高氧输送组的病死率(54%)反而明显高于对照组(34%,P=0.04)。可见,通过提高心脏指数实现目标性的超常高氧输送并无益处,复苏的目标应该是达到足够水平的氧输送,并避免血流依赖性组织缺氧。

5　碳酸氢盐治疗
pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)。
以往认为,酸中毒可能降低血管内皮对血管活性药物的反应性,但Cooper的一项前瞻、随机和交叉临床研究观察了动脉血pH值7.13的严重患者,随机给予碳酸氢钠和生理盐水,结果碳酸氢钠组呼气末二氧化碳明显升高,但心脏指数、CVP和肺动脉压等血流动力学参数和全身氧输送、氧耗等氧代谢参数均无明显改变,血管活性药物的使用量亦无明显改变。可见碳酸氢盐治疗全身性感染时低灌注引起的乳酸酸血症是不必要的。

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