头孢呋辛与头孢曲松是否能用于外科感染预防

最近看了论坛刚发的2008CHINT耐药监测统计，发现头孢呋辛和头孢噻肟对产ESBL肠道杆菌耐药率很高（>80%），我又看了我们医院08年耐药率的统计，结果也差不多。很多书和指南都推荐这两个药物作为二、三代头孢的代表用于外科手术预防用药，这样合理吗，虽然不产ESBL的肠道杆菌对其敏感，但是产ESBL菌的检出率还是很高的啊（大肠55.6％，肺克43.4％），难道是耐药监测样本来自住院病人，一般的非常期住院手术病人耐药菌可能性低？那喹诺酮类也是因为耐药率高不作为外科手术推荐用药啊。 请论坛战友指点

对于一类切口手术，卫生部38号文件明确规定可以预防使用

常见手术预防用抗菌药物表

手术名称	抗菌药物选择
颅脑手术	第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术	第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术	第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术	第一代头孢菌素
周围血管外科手术	第一、二代头孢菌素
腹外疝手术	第一代头孢菌素
胃十二指肠手术	第一、二代头孢菌素
阑尾手术	第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术	第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
肝胆系统手术	第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺)	第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术	第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术	第一、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术	第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)	第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术	第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产	第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

我的理解是喹诺酮类抗菌药在某种程度讲为抑菌药，还有为了减缓此类药的耐药，所以加以控制，我们医院临床医生尤其是急诊的医生也问过此类问题，我就如此回答，此外是手术病人用美洛西林预防感染，效果确好。过一时期再用头孢类可能会敏感，不知我对否？

外科感染最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌，分别占全部分离菌的15.0%-19.0%，其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌占优势，约占60%-65%；革兰阳性菌占30%-35%，其余是真菌。
（《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）. 中华外科杂志，2003，41（6）：468）
不同部位的常见菌种不一样，头颈、四肢手术可能以葡萄球菌为主，胃肠道、泌尿外、妇科手术以革兰阴性菌多见。用二代、三代头孢可以兼顾阴性杆菌和阳性球菌，毒性较一代小。所以，我认为从抗菌谱的角度看，预防用药针对的是最可能出现的几种菌，而非覆盖所有菌。产ESBL的细菌主要是大肠杆菌和克雷伯菌，在外科感染中占一定地位，但不是主要的。从经济的角度讲，产ESBL的细菌要用酶抑制剂的药物，也太贵了。
你所做的全院的数据还是将外科系统的数据？我想这两个应该有很大的差别。
喹诺酮类的预防用药问题，一方面是我国由于牧业、渔业广泛存在使用喹诺酮类的情况，人食用了这种肉之后可能已经存在耐药。另一方面喹诺酮类不用做试敏，相对方便、安全，在门急诊、个体诊所、甚至医院存在滥用的情况。但是用喹诺酮类药物的缺点就是容易耐药。管理方面从预防用药控制入手比较容易做到，容易监督，覆盖面大。

喹诺酮类抗菌药在某种程度讲为抑菌药

5# lapis900

我得到的我们医院的数据是全院的。最近参加一个关于医院感染控制的学习班，说道耐药菌的问题，老师强调了个人免疫力在治疗耐药菌中的作用（个人觉得这是我最大的收获，虽然只是内容的一小部分），他举了个例子是外科感染药敏报告多次结果MRSA，但医生给头孢唑林病人治愈了，老师分析告诉大家这和机体的自身免疫情况有很大关系，一个人如果免疫力低下，白细胞低，就算是给敏感药物也不一定疗效好，但是如果免疫力好靠自身免疫系统，不敏感的药物耐药菌也可能被杀灭。所以我觉得外科II类手术病人还是因人而异的，免疫力低下，中性粒减少的病人，给予头孢呋辛就要慎重吧，可能给头霉素类（产ESBL敏感）头孢西丁或头孢美唑会好些，刚学习回来感想，不知道对不对。

首先，区分预防用药还是治疗用药。其次结合具体的手术才能评论。第三要结合当地的细菌耐药情况制订用药方案。预防或治疗什么，是否用药，选什么药，多少剂量，何时给药。多少疗程等。把治疗与预防混淆，就是大方向搞错啦

预防用药也参考当地的细菌耐药情况制订用药方案，或是个性化方案等。。。

■喹诺酮类不作为外科手术推荐用药：
1.目前国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率很高(60-70%)，而肠道、泌尿道、生殖道又是大肠埃希菌的主要寄殖部位，因此该类药物并不宜作为涉及肠道或泌尿道手术的围手术期常规预防用药。
2.喹诺酮类药物虽属广谱抗菌药，但除第四代喹诺酮类药物如莫西、加替外，对G+球菌的抗菌活性不够强，而葡萄球菌属(金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌)是手术部位感染最常见的病原菌。因此，喹诺酮类不是预防手术部位感染理想药物。
■我认为预防和治疗用抗菌药，在选择抗菌药时应该有很大的不同！

可能是我之前没讲清楚，因为现在头孢呋辛和头孢噻肟对产ESBL的大肠杆菌耐药率很高（>80%），而CHINET公布的中国医院产ESBL大肠杆菌的检出率也很高（55%左右），所以想知道现在还将头孢呋辛和头孢噻肟作为II类手术主要是腹科手术等围术期预防用药会不会可能因为耐药菌导致术后感染发生。