肠内肠外营养临床指南

肠内肠外营养临床指南
      **成人营养素需要量
      推荐意见
      1 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B）
      2 大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D）
      3 在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C）
      4 允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）
      5 水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）
      6 无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A）
      7
      重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可依据FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D）
      
      **住院患者营养风险筛查指南
      推荐意见
      1 NRS 2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）
      2 在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。（A）
      
      **肠外营养素
      一、氨基酸
      推荐意见
      1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（C）。
      2 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（A）。接受PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。
      
      二、脂肪乳
      推荐意见
      1
      应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）
      2
      脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20%~50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）
      3 对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成（B级推荐），可能对临床结局有促进（D）。
      4 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善（A）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。（B）
      5 目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本随机对照研究，应用可能有益（D）。
      
      **营养支持输注系统
      一、肠内营养管饲途径
      推荐意见
      1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w~3w的患者；管饲时，头部抬高30°~45°可以减少吸入性肺炎的发生。（C）
      2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。（C）
      3 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。（B）
      4 非腹部手术患者，若需要接受大于2w~3w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）
      
      二、肠内营养输注泵
      推荐意见
      1 对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（C）
      2 对接受2~3周及以上肠内营养支持、或长期（6个月或更长）采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。（A）
      3 血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵。（A）
      4 对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（D）
      5 对输入肠内营养液的“速度”较为敏感的患者。（D）
      6
      下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。（D）
      
      三、肠外营养输注途径
      推荐意见
      1 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10~14天。（C）
      2 如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC 或PICC置管。（D）
      3 PN支持时间预计>10~14天，建议采用CVC 或PICC置管。（B）
      4 成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。（C）
      5 儿科患者长期输液推荐选用PICC置管。（A）
      6 若单纯以肠外营养输注为目的，通常不采用输液港输注。（D）
      7 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（C）
      8 PICC穿刺常规首选肘窝区，对接受乳房切除术和/或掖窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避免。（C）
      9 CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（B）
      10 超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。（A）
      11 中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影象学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。（A）
      12 PICC导管尖端必须位于腔静脉内。（A）
      13 中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。（B）
      14 穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。（A）
      15 纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）
      16 如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。（C）
      17 敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（C）
      18 不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚氨酯敷料。（B）
      19 小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。（A）
      20 头端剪口与侧向瓣膜PICC导管相比，对预防血栓发生无影响。（A）
      21 PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。（B）
      22 长期PN建议选用硅胶、亚聚氨酯材料。（C）
      23 CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定。但应当经常对穿刺部位进行检测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管。（C）
      **疾病营养支持
      一、术后糖电解质输液
      推荐意见
      1 根据ESPEN  NRS
      2002方法对住院患者进行营养风险筛查，积分<3的患者术后给予全肠外营养支持弊大于利。推荐对所有外科住院患者在入院后，采用NRS工具进行营养风险筛查，无营养风险的患者术后无需给予营养支持治疗。
      2 术后应给予满足成年患者维持生理基本需要的水和电解质。（A）
      3 糖电解质输液治疗的推荐方案：肝肾功能基本正常的患者，水必需量为2000~2500ml，电解质Na+为50
      mmol，K+为20~50mmol(A)。配方合理、输注安全和使用方便的产业化的复方糖电解质输液产品进行维持输液是国际上广为接受的方案。推荐根据患者的水电解质平衡状况及需要量，给以复方维持输液。（D）
      
      二、围手术期肠外营养
      推荐意见
      1
      围手术期有无营养不良风险的评估：NRS2002(ESPEN)作为评估是否存在营养不良风险的工具，围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，给予进行营养支持（A）。
      2 围手术期有营养不良或有营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5~10天无法经口摄食达到营养需要量的患者，给予肠外营养支持（A）。
      3 中、重度营养不良患者，术前给予7~10天的营养支持。术后TPN支持：术前接受
      TPN支持者；有显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或发生手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者（A）。
      4 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（Gln）(A)。
      5围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重症患者可添加特殊营养素：ω-3脂肪酸（A）。
      6 大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无需给予营养支持。（A）
      7 营养支持非急诊处理措施，应该在病人生命体征平稳后按适应证规范和使用规范进行（A）。
      8 有不可逆肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该使用肠外营养支持（A）。
      
      三、围手术期肠内营养
      推荐意见
      1 不常规推荐在无胃瘫的择期手术患者进行术前12小时禁食。（A）
      2 严重营养不良风险患者，大手术前应给予10~14天的营养支持。严重营养不良风险是指至少有以下一项（A）：
      6个月内体重下降>10%~15%；
      体重指数(BMI)<18.5Kg/m2；
      主观全面评定法（Subjective Global Assessment ,SGA）为C级；
      血清白蛋白<30g/L(没有肝肾功能障碍的证据)。
      3 以下患者应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。（D）
      4 对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（<60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养。（D）
      5 围手术期肠内营养禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。（A）
      6
      术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持，在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）
      7 手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（A）
      8 对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者：
            ·因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。（A）
            ·严重创伤。（A）
            ·手术时就有明显的营养不良。（A）
            ·大于10天不能经口摄入足够的（>60%）营养。（D）
        在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。（A）
        由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴速（10~20ml/h）开始，可能需要5~7天才能达到目标摄入量。（D）
      9 对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持。（D）
      10
      在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（A）近端胃肠道吻合术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。（B）长期（大于4周）管饲营养患者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。(D)
      11 标准的整蛋白配方适用于大部分患者。（D）
      12 对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养：（A）
              ·因为肿瘤接受大型的颈部手术（喉切除术，咽部分切除术）；
              ·接受大型的腹部肿瘤手术（食管切除术，胃切除术和胰十二指肠切除术）
      13 不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者。（A）
      
      四、危重病
      推荐意见
      1 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定--包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A）
      2 危重病患者APACHE II>10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A）
      3 早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。（A）危重病患者在入ICU后24~72小时开始。（C）
      4 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。(A)
      5 经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A）
      6 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（C）
      7 危重病患者急性应激期营养支持原则（20kcal/kg·d~25 kcal/kg·d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（25
      kcal/kg·d~30 kcal/kg·d）。（D）
      
      五、胰腺炎
      推荐意见
      1 轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。（B）
      2 在起病初2d~5d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第3d~7d起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。（C）
      3 但对于患病前已经存在营养不良/营养风险的患者，则上述意见尚缺乏足够的证据支持。（D）
      4 急性重症胰腺炎患者，应给以营养支持。（A）
      5急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养。（A） 推荐选用要素型肠内营养经空肠置管行肠内营养。（A）
      只有在患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠外营养支持。（C）
      
      六、短肠综合征与胃肠道瘘
      推荐意见
      1 急性期肠瘘及短肠综合征患者（经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时），应予肠外营养支持（B）。
      2 有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭肠外营养。（A）
      
      *炎性肠病（IBD） 炎症性肠病
      推荐意见
      1 炎性肠病患者存在营养方面的危险因素，需要进行营养筛查以确定是否需要按照营养护理计划来接受正规的营养评估。（B）
      2 炎性肠病及生长延迟患儿应采用肠内营养，以帮助患儿正常生长发育。（A）
      3 需要SNS的克罗恩病患者应该使用肠内营养。（B）
      4 不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者，应采用EN治疗。（A）
      5 对于长期临床缓解（>1年）且无营养缺乏的克罗恩病，没有证据显示EN（口服营养补充或管饲）或者维生素及微量元素等营养素补充剂有益。（B）
      6 不耐受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。（B）
      7 合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合胃肠外营养支持治疗。（B）
      8 严重营养不良炎性肠病患者是围手术期SNS的适应证。（B）
      9 SNS和肠道休息不应该作为溃疡性结肠炎或克罗恩病的基础治疗。（A）
      10 活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。（A）
      11
      活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β）与普通配方肠内营养相比，对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。（A）
      
      七、肝脏疾病与肝移植
      推荐意见
      1 推荐采用NRS工具对肝脏疾病患者进行营养风险筛查。（A）
      2 肝脏疾病患者经肠道摄入的目标是：热量35 kcal/kg·d~40 kcal/kg·d，蛋白质1.2 g/kg·d~1.5g /kg·d。（D）
      3 存在营养摄入不足的患者，优先考虑给以肠内营养。（A）
      4 存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，应给以含有BCAA的肠内营养。（A）
      5 由于存在较高的并发症风险，不推荐在肝脏疾病患者应用PEG。（D）
      6 对肠内营养难以达到营养摄入目标的患者，推荐给以肠外营养。（B）
      7 存在肝性脑病，且需要接受肠外营养的患者可考虑经静脉补充BCAA 。（C）
      8 不推荐在没有肝性脑病或肝功能不全的患者常规使用静脉BCAA(D)。
      9 对于肝脏移植受者，推荐采用NRS工具进行营养风险筛查（A） 对有营养风险的患者，应该制定营养计划，进行营养支持（A）.
      10 肝脏移植受者术前的营养支持原则参照上述ESLD 的推荐意见。（C）
      11 肝脏移植受者术后应在血流动力学稳定后方开始考虑营养支持。（A）
      12 推荐在肝脏移植受者术后优先进行肠内营养支持。（B） 支持途径可选择鼻胃管、鼻肠管或经空肠造瘘。（D）
      
      八、糖尿病
      推荐意见
      1 糖尿病患者存在营养不良风险，应进行营养指标检测和营养评估。糖尿病或应激性高血糖患者使用营养支持的适应症与非糖尿病患者无区别。（D）
      2 经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。（A）
      3
      在血糖检测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病肠内营养配方可用于糖尿病患者，但要避免过量过快地提供糖类，应予缓慢持续给予，有条件时，最好选用肠内营养泵缓慢持续滴入。（C）
      4 对于需要肠内营养支持的糖尿病患者，有条件时，可选用糖尿病适用性肠内营养制剂。（A）
      5 给予糖尿病患者营养支持时，应严密监测血糖，根据血糖，根据血糖变化，调整营养液输注速度及胰岛素的用法与用量。（A）
      6 对于合并糖尿病的术后患者，如果需要PN支持，推荐采用“允许性低摄入”方案。（A）

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