抗菌药物临床合理应用专栏（一）

抗菌药物临床合理应用专栏--（中国医学论坛报）
围手术期预防性应用抗生素的再认知     解放军总医院第一附属医院 黎沾良


    误区一：围手术期预防性应用抗生素是为了预防所有可能发生的感染。

    正解：围手术期预防性应用抗生素目的在于预防手术部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔感染及脓肿形成），不包括与手术操作没有直接关系的感染。

    误区二：所有手术进行前均须预防性应用抗生素。

    正解：对于头、颈、躯干或四肢体表手术，乳房中、小手术，不置入人工材料的疝修补术或腹腔镜胆囊切除术等，通常无须预防性应用抗生素。

    预防性应用抗生素的适应证

    ● 无法避免术中污染的胃肠道、呼吸道、女性生殖道大、中手术；

    ● 患者具有较多感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下（如器官移植）等；

    ● 感染后果严重的清洁大手术，如开颅手术、心脏及大血管手术、门静脉高压症手术等；

    ● 使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术等；

    ● 术前已发生污染的手术（如开放伤）。

    合理选用预防药物

    ● 应选择相对广谱、杀菌活性强、安全及价廉的药物。

    ● 头孢菌素被公认为最理想的预防用药，但第四代头孢菌素一般不用于预防。

    ● 由于氨基糖苷类药物的耳、肾毒性较强，喹诺酮类药物在我国的耐药率高，两者均非理想的预防用药。

    ● 对青霉素及头孢菌素过敏者，可用克林霉素单药或与氨曲南联用来替代。

    ● 在术后频发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的病区或医院，可选择性地给予万古霉素。

    ● 对于污染明显的下消化道手术，预防用药应覆盖常见厌氧菌，通常联合甲硝唑或克林霉素。

   表 常见手术的预防用药选择
手术部位                       抗菌药物选择
颈部外科（含甲状腺）          手术第一代头孢菌素
乳房手术
腹外疝手术
周围血管外科手术
一般骨科手术
剖宫产                       （结扎脐带后给药）


经口咽部黏膜切口的大手术     第一代头孢菌素联合甲硝唑
胃十二指肠手术
心脏大血管手术               第一、二代头孢菌素
心脏大血管手术

颅脑手术
胸外科手术(食管、肺)        第一、二代头孢菌素；头孢曲松
应用人工置入物的骨科
融合术、关节置换术)


妇科手术                     第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时联合甲硝唑
阑尾手术                      第二代头孢菌素或头孢噻肟，可联合甲硝唑
结、直肠手术                 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可联合甲硝唑
肝胆系统手术
肝胆系统手术                  头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴

围手术期预防性应用抗生素的再认知（二）
解放军总医院第一附属医院     黎沾良

  
     误区一：患者应于术前1~2日预防性应用抗生素。

    正解一：由于术前不存在细菌污染，因此不必在此时用药。提前用药不但无益，反而会增加不良反应或提前筛选出耐药菌株。

     误区二：患者术前已预防性应用抗生素，术中无需追加给药。

    正解二：追加给药与否应根据手术持续时间及所用抗生素的半衰期而定，外科医师应重视术中按时追加药物，以免导致抗生素预防感染失败。

     误区三：在择期手术结束后，患者继续应用抗生素可更有效预防感染。

    正解三：细菌污染在术后将不再发生，若无特殊情况，无需持续应用抗生素，至少应在术后24小时内停用。

    ● 围手术期预防性应用抗生素的给药时机极为关键，必须在术前给药，以保证在污染发生前，抗生素已在血清及组织中形成有效浓度，但通常不应早于术前1小时给药。

    ● 青霉素及头孢菌素类在全身麻醉诱导或硬膜外麻醉穿刺时，即皮肤切开前约30分钟开始给药为佳。

    ● 对于择期结、直肠手术前肠道准备的用药与否尚存争议。既往常规做法为患者于术前连续3天或以上口服抗生素。现已明确，患者只需在术前1天开始口服抗生素（如新霉素、庆大霉素等），每2小时1次，共3~4次，即可在手术日将肠道细菌浓度降至最低，有效降低污染程度及感染几率。用药数日并无裨益，反而易引起肠道菌群紊乱。

    ● 必须保证有效抗生素浓度覆盖手术全过程。鉴于最常用的 β内酰胺类（头孢曲松除外）血清半衰期通常≤1.5~2小时，若手术持续＞3小时，需在术中追加给药。

    ● 抗生素应在30分钟内经静脉滴注，以确保迅速在组织中形成有效浓度。因口服或肌注抗生素的效果受个体差异影响大，故不宜采用。

    ● 围手术期预防用药时间过长是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题。大量临床研究表明，术后持续用药甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。有感染高危因素（如糖尿病、高龄）者，可用药至术后48小时；术前已发生细菌污染者（如开放伤），可用药至72小时。

    ● 预防用药并非万能，无法替代精心的术前准备及精湛的手术技巧。外科医师应高度重视无菌操作，尽量避免术中污染，并尽量减少手术创伤及出血，切勿把预防感染的希望全部寄托于抗生素。

复旦大学附属华山医院抗生素研究所     汪复


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    抗菌药物在内科及儿科中的预防性应用

     临床应用抗菌药常存在以下情况:用抗菌药预防所有细菌感染；给免疫缺陷患者预防性应用抗菌药；给普通感冒等病毒感染伴发热者使用抗菌药退热等。在内科和儿科中如此预防性使用抗菌药物是否合适？应该如何正确应用抗菌药？哪些患者适合预防性接受抗菌药物？这是本期讨论的话题。

   

    预防性用药的原则

     (1) 用抗菌药预防一种或两种特定病原菌感染可能有效。

     (2) 患者在一段时间内用抗菌药预防感染可能有效，长期用药预防感染常不能达到目的。

     (3) 原发疾病可以治愈或缓解的患者接受预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者，或免疫缺陷者，应尽量不接受或少接受预防用药。

     (4) 普通感冒、麻疹、水痘、脊髓灰质炎等病毒性疾病伴有发热的患者，各种原因的昏迷、休克、心力衰竭或应用免疫抑制剂患者，接受预防用药既缺乏用药指征，也无效果，反易导致耐药菌感染。某些细菌和病毒感染的预防用药方案，须经临床试验证实有效后，医师方可参阅有关指南实施。

   

    预防性用药可能使下列患者获益

     感病毒流行时对其易感的老年人和婴幼儿；器官移植受者，可接受拉米夫定预防乙肝病毒感染；接触含HIV的血液或体液者（除外接触含HIV尿液者）；预防风心病儿童、罹患风湿热或链球菌咽峡炎儿童和成人患者的风湿热复发；流脑流行期在部队、托儿所、学校中与患者密切接触者以及家庭儿童；与开放结核病患者密切接触的儿童，结核菌素试验新近阳转者；新生儿接受抗菌药预防淋菌性结膜炎或衣原体眼炎；流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿或与患者有密切接触者；CD4＜200/mm3的艾滋病患者，使用抗菌药预防卡氏肺孢子虫肺炎；与霍乱患者密切接触者；与百日咳患者密切接触者（＜7岁）；可能感染B组溶血性链球菌的新生儿。

非常好的资料，又增长了不少知识。

抗菌药物临床合理应用专栏
--肝功能减退患者抗感染药的临床应用（1）
上海复旦大学附属华山医院抗生素研究所      汪复


    对肝功能减退患者抗感染药的选用及剂量调整，需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏的代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明。根据现有资料及临床用药经验，肝功能减退患者抗感染药的应用有以下几种情况。

    1. 药物主要由肝脏清除 肝功能减退时清除明显减少，但该药并无明显肝毒性。肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，在治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括其酯化物)、林可霉素、克林霉素属此类。

    2. 药物主要经肝脏或部分经肝脏清除或代谢 肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应发生。肝功能减退患者应避免使用此类药物。氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

    3. 药物经肝、肾两种途径清除 肝功能减退时药物经肝清除减少，血药浓度升高；同时有肾功能减退的患者其血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者、尤其肝肾功能同时减退的患者，在使用此类药物时需减量。经肾、肝两种途径排出的青霉素类、头孢菌素类属此种情况。

    4. 药物主要经肾排泄 肝功能减退患者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。

    表 肝功能减退患者抗感染药的应用

   

    肝病时应用 抗感染药

   

    肝病时避免用 红霉素酯化物、氯霉素、酮康唑、两性霉素

     B、磺胺药、四环素、利福平、咪康唑、特比萘芬1

   

    肝病时减量慎用 头孢曲松、克林霉素、甲硝唑、萘韦拉平、

     去羟肌苷、头孢哌酮、培氟沙星、替硝唑、

     阿普那韦、齐多夫定、林可霉素、异烟肼2、

     氟胞嘧啶、茚地那韦

   

    严重肝病减量用 红霉素、哌拉西林、头孢噻吩、伊曲康唑、

     依非韦仑、美洛西林、羧苄西林、氧氟沙星、

     伏立康唑、金刚乙胺、阿洛西林、头孢噻肟、

     氟罗沙星、卡泊芬净、地拉韦定

   

    按原治疗量应用 青霉素、头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、

     多黏菌素、头孢唑啉、氨基糖苷类、诺氟沙星、

     万古霉素、去甲万古霉素

   

    注：1肝硬化患者避免使用；2活动性肝病患者避免使用

占位

预防性用药可能使下列患者获益

     感病毒流行时对其易感的老年人和婴幼儿；器官移植受者，可接受拉米夫定预防乙肝病毒感染；接触含HIV的血液或体液者（除外接触含HIV尿液者）；预防风心病儿童、罹患风湿热或链球菌咽峡炎儿童和成人患者的风湿热复发；流脑流行期在部队、托儿所、学校中与患者密切接触者以及家庭儿童；与开放结核病患者密切接触的儿童，结核菌素试验新近阳转者；新生儿接受抗菌药预防淋菌性结膜炎或衣原体眼炎；流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿或与患者有密切接触者；CD4＜200/mm3的艾滋病患者，使用抗菌药预防卡氏肺孢子虫肺炎；与霍乱患者密切接触者；与百日咳患者密切接触者（＜7岁）；可能感染B组溶血性链球菌的新生儿。

手足口重症患儿？

抗感染药物的合理使用是个古老而不新鲜又经久不衰的话题，学科在发展，认识在深入，我们的知识要及时更新才能符合现代医疗的需要

好，看了，收益匪浅

那么颈部淋巴结核手术切口和结核性胸膜炎手术切口是几类切口，应使用什么预防？