“药房托管”穷途末路？

“药房托管”穷途末路？

   “药房托管”一度风起云涌，也曾经列入《公立医院改革指导意见》（初稿），如今走到了存与废的边缘。今天广东的医改方案也没有提“药房托管”了。

    上周粤东某医院也在向我汇报他们“药房托管”的“经验”，他们的药房托管起步很晚，当初我也提出质疑，为什么当别人在反省的时候，你们逆势而上？当然，我还没有了解到他们具体的做法，也许有辟新径的结果。但是这个“药房托管”再次引起我的思考。

    一个曾经受到上级领导青睐的医改试点样本，为何在短短几年内有此命运转折?

   “药房托管”正式成为一个模式，源于2006年5月，在南京市政府和有关主管部门的推动下，也许是一种行政命令，150多家二级及以下的医疗机构的药房正式纳入“药房托管”平台。“药房托管”的要点就是将药房的经营权、管理权交给托管药房的医药商业公司，过去由医院直接获得的药品收入开始由托管的商业公司支付。一开始就引起各方面的担忧，担心医院药房被剥离出去成为一个社会性公司之后，他们的公立医院职工身份、待遇和社会福利也会就此被剥离。为了推动这项改革，政府主管部门出台了“四不变”承诺，即医院的药品经营性收益占比不变，医院药房人员人均收益不变，药品物流监管主体不变，药房人员劳动关系、身份不变。

    三年后的今天，“药房托管”迎来了一个强有力的挑战，这就是药品集中招标与采购，江苏省卫生厅要求二级以上医疗机构实施以省为单位的药品集中采购。这相当于把江苏省以前分散在各市的药品集中采购权统一到省一级。江苏省新的药品采购新政一出，意味“药房托管”模式违背了新政的原则。

    “药房托管”模式的终结，又意味着医院收回药房的经营权和管理权，或者托管的商业企业转换成另一个机构在省里重新搭建医院药房经营管理的平台。如果是后者，我就不知道这个托管公司可否集训维持现状了。

    我们再一次学习《基本药物制度》，《制度》要求在未来三年，基本药物制度将在全国范围内二级以下医疗机构实施，基本药物由国家统一定价、集中采购，并实施以省为单位的集中采购，由政府指定统一的配送商。基本药物在基层销售遵循零差率原则。“药房托管”是在“以药养医”环境下的一种变相“以药养医”的延续，与现在已经发布的基本药物制度的实施、公立医院改革方向存在相悖的地方。一旦“以药养医”格局打破，托管公司拿什么来养“药房先生”呢？

    “药房托管”模式，有三种托管方式：第一种方式是一家医药公司托管一个医院的药房，然后两家分成；第二种方式是政府按地域将医疗机构分片组合，公开招标捆绑托管给一家医药公司；第三种方式是，以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金的结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心。当然，后两种医院的利益不能没有，如果没有就是完全的医药分开了。

   谁都知道“药房托管”设计的规则是首先须保证医院的基本利益，托管公司只是保持微利，同时挤出利润空间让给老百姓，三方共赢。这是一个从终端销售市场，倒逼医药公司与药品生产企业的链条设计。但是我怀疑的是，为什么药房托管之后，原来一家得益的，变成两家分成，而且还分得这么“开心”？是否还又空间可以压缩呢？

    药房托管以后必须实行集中采购，购买方力量增强，在一定程度上压缩流通环节利润。因此有人说，药品生产商和经营商免除了“贿赂医生开药”的成本。这种说法，说起来是很牵强的。

    不论采用哪种托管方式，医药公司与医院之间的利润分配是两者之间能否达成协议的关键因素。客观上说，在当前财政对卫生投入严重不足的情况下，医院必须依赖药品收入来维持运转。在利润分配上，医药流通企业就必须保障医院来源于药品经营的利润收入。因此在托管后，医院从药品经营中获得的利润水平必须基本与原来一致。


   根据国家发改委的规定，允许的药品生产企业利润率为7%，药品零售利润率15%。“药房托管”之后，根据医院与托管企业之间的协议，医院与托管企业之间的分成比例已经从最初的35%达到了40%，有些甚至已经达到45%。有知情人士透露，在“药房托管”，参与招标的公司为了中标，竞相把分给医院的利润报到很高。在实施“药房托管”前，绝大部分医院的药品收入毛利率为25%左右。医药商业企业托管后的利益从何而来?有说，掌握了医药商业公司向医院的供药渠道，增加了医药商业企业与药厂谈判的筹码，压低进药价格去保证获利，也能促使药厂的利润水平回归正常。我又又一个猜想：托管以后，医疗机构却能拿到40%的收入分成比例，商业公司还负担医院的人员费用、库存压力等等，商业企业不可能无利可图，医院也要赚得更多，老百姓的实惠从何而来?假如，没有托管不是可以将托管公司的“利”更加让给市民吗？

   我斗胆这么说，药房托管政策的设计根本就没有从医药分家的角度来考虑。我也可以这么说，以纪检部门主导的“药房托管”与医疗体制的改革和机制的改革是有不同的含义的。要制止医疗行业的不正之风关键是监管的严厉执法，而不在于谁管。纪检部门要做的是加强监管的力度和惩罚的力度。

   所以我引用意味行家的评论：“‘药房托管’根本就不是医药分业的改革方向，它想方设法从供应商从厂家那里拿钱，来维持‘以药养医’这种利益格局。这是变本加厉的‘以药养医’，是医疗机构迫使上游供应商给药品加价，继续盘剥消费者，让老百姓看病用药更贵。因此这种模式就一定会终结。”这话虽然很重，但很中肯！

说的有道理，内容有点乱。意思明白，托管无益。

托管真正获利的还是领导同志们，我们基层工作者和病人都是“被消费”的一群了

朱镕基时有个时间要求医院市场化,结果有些地方匆匆忙忙把本地的卫生院卖出去了,卖出去了不值几个钱,不过数月又要求地区必须有公益医院,民营医院可以并存,只好又要建立自己的公益卫生院一来二去可想而知花了多少钱,为什么不能全民免费医疗???房价很贵可是你总得要住,买还是等,有时候只是一个决心.全民免费医疗是会拖累国家财政还是会触动一部分人的利益?

分不分家不是根本问题，根本问题是谁来为让给老百姓的利益买单。不要再谈医药分家，蛋糕就那么大，医改的目的既不能影响医生的收入又要让利于百姓，政府不但不想多出钱甚至还想从中赚一笔，那么就只要降药价或者减少中间流通环节，可是哪些药品应当降价是个问题？其次是掌握药品定价权的人真的希望药品降价吗？再次即使做到以上两点，难免会伤及无辜，一些性价比好的药品可能会被迫退市，也有部分厂家可能会铤而走险，药品质量可能会下降（就像三聚氰胺的出现），如果这样，最终受害的仍然是老百姓。

医改其实就一句话，谁来为老百姓的利益买单，是把蛋糕做大还是把既得得利益让一部分出来给患者（比如说全国都取消公分医疗）！

在鼓励资本运营积累的初级社会里，免费医疗是个传说，医改的目标也是个传说，陈竺部长说了，医改绝不是孤军奋战，医改的雄壮豪言不在。
老百姓望眼欲穿的医改是政府给的如传说般的许诺，经历20年医改之路老人不会期待有更好的结果。

同意5楼意见，我觉得医改要成功，国家必须担起责任来；医改要成功，不能罔顾了广大医务工作者的权益，没有医务工作者的辛勤劳动，没有医务工作者的支持，没有调动医务人员的积极性，医改不可能成功！！！

医务人员也是人，也需要生活。目前，医务人员的收入（正常收入）是与其前期付出、工作内容、工作风险极不相称的，这如何能调动积极性？矛盾与纠纷被转嫁到医院和医务人员头上了

国家的医疗投入仅占4%，教育投入也只那么一丁点，民族之哀！！！
试想想，如果不是这数十年来的极少的投入，当前社会风气会如此不堪吗？当前社会会如此浮躁吗？当然不仅仅有这方面的原因，但这不也是一个重要因素吗？

    "医院与托管企业之间的分成比例已经从最初的35%达到了40%，有些甚至已经达到45%";
    "但是我怀疑的是，为什么药房托管之后，原来一家得益的，变成两家分成，而且还分得这么“开心”？是否还有空间可以压缩呢“？

     所以医院与托管，不能从根本上解决老百姓看病贵、药价高的根本问题。

看了这篇文章，有疑似卫生行政管理人员之风范，但观点不侧重。
你述的是药房托管之事，与国家取消以药养医、医药分开就不是那么一回事。要想解决以药养医，单靠现在的取消药品加成，由政府补贴，起过屁用，关键在国家招标办，这是最大的一切不合理之源，只是不敢动、不想动而也；解决医药分家，卫生部乱吹牛，即使全面市场化，医药代表也可做临床工作。
——要怎么干呢？目前之乱象，怎么干都难，只有温总、陈部下大决心从招标办开刀，解决一品多价问题（如左氧中标价2~40元不等，且其中这些品种基本上都有40%左右的返费），腐败问题，其它问题才有可能解决！