药事服务费

公立医院取消药品加价，收取药事服务费，这是不是意味着在临床治疗中临床药师将会发挥更大的作用？

提出“药事服务费”的概念，这将预示着临床药师将逐渐加入到为患者解除病痛的治疗团队。

從臨床走入現實—藥事服務與給付
林怡琇
(臺大臨床藥學所碩士班二年級 研究生)

　　拿到因為醫院評鑑而人手一張的小卡，寫著臺大醫院的使命與遠景，心裡默默的細數在短短的醫院實習裡，我這個小小的實習藥師，是不是有為目前藥師積極爭取的臨床藥事服務以及病人的福祉盡到一份心力。

　　也許很多人還在對於藥師在醫療團隊中的定位存有一些困惑，傳統藥師在調配藥品，包藥，發藥的工作在先進的歐美國家已有技術員或者機械可取代，讓藥師開始活躍於臨床藥事服務的藥品療劑監測或者藥品交互作用的偵測，目前似乎也可以由電腦操作完成，那麼我們是不是就失去了以往的功能性?但是許多人也都還不知道目前藥事服務的一個新趨勢，叫做判斷性服務(cognitive service)，這種是有別於以往以藥品為導向，而是以促進病人最佳治療效果為目的，強調與病人面對面的藥事服務。不論是在社區藥局或者醫院藥局的藥師，都希望可以做到從接處方開始，針對病人整體的疾病狀態做一個完整的評估與建議，與病人和整個醫療團隊互動，預防藥品不良反應的發生。在國外已有許多的研究甚至是法案，證明這種積極的臨床藥事服務的介入，對於病人在治療效果與整體的醫療支出上都有顯著的改善。像是美國在2003年通過的法案，決定在社會福利保險部分納入藥師的藥事服務给付，希望藉由藥師對某些特定對象，包括用藥複雜，與疾病交互作用多，藥費高，年齡大的病人進行用藥評估及長期追蹤病人用藥情況，以達到以最低的藥費達到最有效的療效，並且偵測與避免病人因藥品的交互作用或者用藥概念偏差而造成額外的醫療問題，可進而減低不必要的醫療資源支出。

　　台灣這幾年在醫藥分業開始施行後，在社區藥局試圖推動這種判斷性服務，在醫院裡也有臨床藥師開始積極參與病房活動，而我們臨藥所的學生更是在實習過程中藉由與主治醫師的病房迴診，或者是與病人直接的接觸面談討論其用藥史以及用藥習慣，發現其實很多病人其實是很注重自己的用藥的，甚至是整個家庭的用藥，只要能及時給予耐心的解說，在服藥順從性以及平時的用藥習慣上，病人都會有不錯的回應。但是這些積極的藥事服務，目前並沒有普遍化，細思幾個原因，主要原因是藥師人力的不足，在一個藥師一天要核對與檢查將近一百床的病人用藥的情況下，深入探討病人個人化用藥常常會變成一種無法負荷的工作。另外目前在藥事服務的给付，或者對於附加服務的價值，不論是醫療的上層單位或者醫院本身都並沒有合理的给付標準。目前台灣在處方調劑的藥事服務費上，一張一般處方箋在健保特約藥局是45點，而慢性病連續處方箋是66點，在門診藥局一般處方則是21點，慢箋只有42點，一家優良的健保藥局在體系未健全的情況下幾乎無法只靠專業的處方調劑而生存，無怪乎為求生存有些藥局可能會出現想盡辦法要推銷健康食品或者美容產品等。這幾年有推廣幾項藥師介入病人的照護的活動，像是試驗性的推動藥師判斷性服務紀錄，希望藉由記錄起我們平時做的用藥上的建議來換算出可減少的醫療支出，做藥物經濟學上的統計;還有藥師在氣喘病人的照護，社區戒菸管理藥師，以及目前在推動的長期照護，都屬於有成果發表但是整個過程中幾乎沒有完善的给付系統在補助的情形，我想，除了積極的參與這些計畫是我們最終的目的，但是沒有好的给付系統來支持，我們很難有長期的經營與服務。

　　另外，在實習的過程中藉由臨床實務討論的課程，同學的交流更發現原來有不少病人入院的原因竟是在門診可能有錯誤處方或者病人個人用藥上的錯誤，不論是藥品過量或者是未注意藥品不良反應的紀錄而導致入院接受治療，這都屬於可避免且額外的醫療支出，雖然可能只是其中一例，但在實習過程中就遇到單純因為藥品不良反應入院而造成11萬元的醫療支出，過程中要排除其它因素而做的處理與檢查，直到最後確定是藥品不良反應而做的治療，若全國每年如此的案例累積起來必是一筆可觀的費用。若能提供足夠的人力與資源系統建立完善的藥品記錄、警示系統，可省下的龐大費用，會讓建立這個系統或配置人力的支出物超所值，更保障了病人的安全。

　　前陣子還聽到臨藥所畢業的學長到社區藥局服務，感嘆推動長期照護的是整個醫療體系但是獨缺藥師的给付，可喜的是，最近的藥師公會週刊上發現在有心藥師努力下，嘉義縣在這方面已經了解藥師在長照上的角色，且給付藥師在常照的服務，我想我們要努力的執行這些臨床服務，讓大家看到，並且更進一步的可以從蒐集的資料或建檔工作上有數據來證明我們的價值，才能爭取到更永續的經營與服務。

只是换种收费方式

但愿药师德地位有所提高！

医改"药事服务费"引争论:如何衡量处方技术含量2009年01月12日 13:00　来源：扬子晚报　
　医院的药比药店的要贵，因为医院可以对所售药品收7%-15%的加价。1月9日的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在专题阐述医改新政时说，公立医院改革将取消医院加价销售药品。医院由此减少的收入，政府将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入三条路径来弥补。老百姓对取消药品加价双手欢迎，但增收药事服务费会不会又变相增加患者负担呢?“药事费”对于患者来说意味着什么呢？
　　记者调查：同种药医院药价至少贵10%
　“在医院，一盒散利痛的零售价格为8.2元，而在朝天宫附近一家药房里同厂同规格一盒只售5.9元；50毫升的一瓶念慈蓭川贝枇杷膏医院标价23元，药店则卖17.2元，便宜了近6元钱。”在经过一番比较后，南京市民林女士，决定不再到医院药房拿药，而是改去一家大型平价药房买药。
　　像林女士这样比较药价后再选择拿药的市民还不少，记者曾接另一位市民张先生反映，他父亲患癌症，医生开了6支派奇，划价后为420元。听说医院附近一家大型平价药店的药便宜，张先生跑去一看，同一厂家、同一规格的派奇每支只需要16元，医院药价是药店的4倍多，更让他惊讶的是该药的批发价仅为9块多。
　　面对居高难下的药价，许多群众都颇有怨言。有位市民带着4岁的女儿到医院看病，医生开的药当时在医院划价后的药价总共是83元。随后他到附近一家平价药店一打听，同一剂量、同一厂家的药总共只需39元。该市民到有关部门投诉医院乱收费，得到的答复却是医院没有违规。因为国家定价规定了药品的最高限价，只要没有超过最高限价就不算违规。
　　面对老百姓的指责和怨言，医院也感到十分委屈。南京一家大医院的院长告诉记者，医院的收入主要分为三大块，国家投入、药费和医疗费。由于长期以来国家投入不足、医疗费用较低，形成了许多医院“以药养医”的局面，药费收入成为医院收入的主要来源。现在一些老百姓抱怨医院药价比药店贵，也是正常的，他们医院的药平均就是加价12%卖的，此外，药品价格也是一个很复杂的问题。比如现在叫同一药名的药很多，像六味地黄丸，由于生产厂家不一样，生产成本和生产工艺有差别，价格也不一样，有的10多元一盒，有的只有四五元一盒，即使是同一厂家生产的同一种药由于进货渠道不同，价格也存在较大的差异。
　　新闻分析：取消药品加价老百姓会受益
　　目前老百姓普遍感觉医院的药更贵。其中一个重要原因是，医院可以对所售药品收7%-15%的加价。这是国家政策允许的，如果今后的公立医院改革确定取消医院加价销售后，那么对百姓看病会有什么影响呢？
　　南京市第一医院潘怀宁院长告诉记者，取消医院药品加价，增加政府投入的改革方向是对的。但必须要注意的是，取消加价后的政府补偿一定要到位，否则，公立医院可能面临运转不下去的境况，老百姓无法看病了，最终受损害的还是群众的利益。
　　东南大学附属中大医院的刘乃丰院长说，根据目前情况来看，政府投入远远无法支撑医院运营。中大医院去年政府拨款为1920万元，而这仅够500个离退休人员的工资支出。根据目前国家的政策，医院运转和发展的主要资金来源是药品收入，大医院的药品收入一般都占到医院总收入的45-47%，而现在这块费用已成为医院收入的主体，如果突然取消，将是天文数字的医疗缺口，国家补贴能否跟上？所以，取消加价前，必须要把补偿机制完善起来，才能保证医院运转，保证老百姓看病。
　　南京市第一医院院长潘怀宁也认为，目前该院一年政府财政补助仅占医院总收入的4-6%，仅仅是人员成本中很小的一部分，医疗服务本身是一个高知识、高资本投入的部分，在一个市场经济体中，它的从业人员和投入的资本必须得到合理的补偿，药品加价取消后，政府应把医院的建设投入管起来，包括房屋等基础建设、引进大型设备等，医院只有解决资金问题，才能维持运转，才能谈得上提高医疗技术，更新医疗设备，最终为老百姓提高医疗技术水平。
　　“药事服务费”体现知识含量
　　取消药品加价，患者购买成本降低了，但是又要支付药事服务费，那么什么是药事服务费呢？记者了解到，目前卫生部门并没有对“药事服务费”给出权威解释，有不少专家对此做了理解，它指医生和医院在向患者提供诊疗服务时，就向患者提供的合理、安全用药方案加收的一项费用，也包括药品在用于患者前的运输储存等物耗成本。该费用在医生开处方的同时进行收取。药事费旨在体现医生对患者开展诊疗服务的价值。
　　江苏省中医院的一位专家告诉记者，按照他的理解，药事服务费更多是一种处方费。因为在过去医院收费的里头，医护人员专业的水平，人力资本没有得到体现，现在一般来说医院的门诊费和住院费里，50%是药费，现在的服务费收的还是很低的。
　　药事服务费纳入医保利于减负
　　据了解，有专家建议药事服务费收取有两种方案：一是取消药品加成之后，按药品费用的百分比收配方费，如15%，另加药品质量维护费10%；二是按照药品品种数与处方数收费，例如每一种药品收1～2元，或每张处方收5～10元，另加药品质量维护费。比较之下，前者更合理，有利于减少贫富差距。从临床上看，高价药在高收入人群中用量较大。
　　也有专家认为，如果药事服务费是按药品费用比例来收，如收取配方费，如15%，另加药品质量维护费10%，那么仍会加重老百姓负担，因为现在全国二级以上医院使用的药品几乎全部是省或市统一组织招标采购的，药品销售价也是执行国家规定的差别加价，即中标价单价在5元以下的加成20%，5.01～6.25元加1元，6.26～10元加成16%，10.01～12.5元加1.6元，12.51～50元加成13%，50.01～57.14元加6.5元，57.15～100元加成11.5%……也就是单价越高，加成越少，加成最多为20%。而这种方案的药事服务费合计加成为25%，显然会使药费增加。如果按药品品种数或处方数收费，每一品种药品收1～2元，或每张处方收5～10元，另加药品质量维护费，那么医院可以通过分解处方，大处方化整为零分解为若干个小处方，最终仍可导致药费居高不下。也有专家认为，如果“药事服务费”这一部分的费用在新医改的方案中将纳入基本医疗保障报销范围，也就是说一方面取消药品加价，一方面患者没有实际支付“药事服务费”，那么对患者看病来说，将是利好，不会给患者造成负担。
　　核心观点：看病减负根本在于降低自付比例
　　东南大学附属中大医院刘乃丰院长认为，取消药品加价，收取药事服务费，仅仅靠这个政策就指望看病负担减轻是不现实的。
　　他认为，减轻老百姓看病负担的核心在于政府承多更多的社会责任，进一步加大对卫生事业的投入，完善医疗保障体系。以美国为例，2007年美国人在医疗上的支出共计2.2万亿美元，占GDP总额的17%，人均医疗支出为7421美元。发达国家平均的水平为GDP的10%，即使是发展中国家也达到了GDP总量的7%~8%。在这样的支出水平之下，医疗从业人员获得了与其社会地位相符合的薪酬，患者得到了比较全面的医疗服务，这一体系中最大的支出者便是政府的医疗保障体系。
　　我们不妨看看中国的情况，我国直到2006年医疗支出才达到5.6%的水平，值得注意的是，这还是计算的全社会整体的投入，其中政府投入仅占GDP1%，进一步计算人均水平更低。在这样的投入水平和投入结构之下，民众必然面对一个负担较重、水平较低的医疗服务。刘乃丰院长还认为，老百姓感觉“看病贵”主要是因为自付比例太高。目前我国百姓看病费用中有50-60%是自己支付的，而国际上的平均水平是20-30%，发达国家只有15-20%，只有把老百姓的看病自付比例降下来了，“看病贵”才能得到真正解决。
　　http://www.chinanews.com.cn/jk/hyxw/news/2009/01-12/1524131.shtml

该费用算在谁帐上？临床药师占多少？

"收取药事服务费",需要我们药师提供有质量的药学服务，不光是临床药师，对每一个药师都提出了要求。

这位台湾学生的文章我是仔仔细细通读了一遍，虽然繁体字有些费劲，但还是收获不小，谢谢反冲力提供这么好的文章，让我们可以了解到前沿的政策和未来的形势。

临床药师太少了，我理解的药事服务费大部分是药品的采购、管理、调剂等费用，与原来的加价差不多，换种说法吧。也许以后会向临床用药服务转变，但短期内不会有太大变化！