抗菌药物的经济学评价与决策分析

抗菌药物的经济学评价与决策分析


        药物作为防病、治病的重要手段，长期以来，药品的应用首先考虑其安全性和有效性，然而医疗保健费用急剧上升以成为社会的沉重负担，药物的不合理应用日益普遍。

        卫生费用急剧上涨使得世界各国对药物经济学研究日益重视。现在，大多数欧洲国家全年的卫生保健费用约占GDP的7%—9%，日本约占14.9%，美国约占14%，药品费用占卫生保健总费用的比例则在10%—20%之间。   

        有的国家已将药物经济学评价列为能否进入《医疗保险用药目录》的条件:
安全性、有效性、质量、经济性

        合理用药的含义是综合性的，目前主要强调四个方面：有效性、安全性、经济性、适当性。

1、有效性是用药的首要目标
        药物的使用必须合法。治疗效果必须确切。

2、安全性是合理用药的基本前提
        药物的安全性是个相对概念，一般在正常剂量下不会造成严重危害。

3、经济性是人类可持续发展的要求
        用药的经济性不是简单的药品价格贵贱、药物治疗费用高低的问题，而是用药花的钱与获得的疗效相比，值不值得的概念。治疗的费用在经济学上用治疗成本表示，而疗效用治疗效果（或效益）表示。把经济性作为合理用药的基本要素之一，关键在于药品属于稀缺的医药卫生资源。

4、适当性是实现合理用药的必要保证
         适当性是合理用药的最起码的要求，即将适当的药物，以适当的剂量、在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。

        将经济学的原理引用到药学中，开创了一种新概念，药物经济学是20世纪70年代后期发展起来的一门边缘性应用学科。药物经济学有助于人们在有限的卫生资源内，对药物治疗方案及其他医疗干预措施作出合理的选择。
药物经济学的作用
        （1）可作为制定《国家基本药物目录》的原则；（2）可作为制定卫生保健制度、公费医疗保健制度的可靠依据；（3）指导医院开展既具社会效益又能创造经济效益的医疗保健措施或项目；
药物经济学的作用
       （4）帮助临床医师、药师在临床决策过程中选择最佳治疗方案，以期用最小成本获得最大效果；（5）有助于药品科研、生产和经营单位研制、生产和销售既能满足社会人群防病治病需要又能保证自身利益的药品。


世界各国的药物经济学评价指南可以分成以下三类：　　第一类 是强制性地执行正式的药物经济学评价指南，如在澳大利亚、加拿大、芬兰、荷兰、葡萄牙、英国等国。
　　第二类 是自愿性的、非正式的药物经济学评价指南，如在丹麦、爱尔兰、新西兰、挪威、美国和瑞士。
　　第三类 是其他国家只具有一般性的经济学评价指南。   

        抗菌药物总体消耗水平：国际为10%，上海等城市为35%，长征医院26%。
抗菌药物应用率：WHO30%，美国20%，英国22%，卫生部要求50%以下，中国实际67%—80%。
一、经济学一般概念
        经济学是研究关于人们的希望、需求和满足这些需求与资源缺乏之间进行平衡和选择的科学。
1、经济学研究的三个前提
资源的稀缺性
人的欲望的无限性
同样的资源可以满足不同的需要
2、经济学的两个原则
A、公平：指收入与财产的分配。
B、效率：指稀缺资源的有效配置。

      公平和效率之间存在着矛盾。
3、收入的不平等
家庭收入档次           占家庭总收入的百分比
最低的1/5                                3.7
第二个1/5                                9.1
第三个1/5                              15.2
第四个1/5                              23.3
最高的1/5                              48.7
最高的5%                              21.0
不同教育程度的收入差别
大学毕业（18岁—65岁）     450万$
高中毕业                                 270万$
没读完高中                             180万$

注：按1996年价格和收入水平计算
4、财产收入的不平等
财富来源  人数    10亿美圆         百分比
继承            24            58.0                 22
金融            11            38.7                 14
实业            65          176.0                 64
总计           100         272.7               100

注：美国最富有的100个人

1980—2001年中国的GINI系数
   年份           全国         农村           城镇
   1980            0.16          0.22            0.14
   1985            0.19          0.33            0.19
   1990            0.23          0.36            0.23
   1995            0.28          0.41            0.37
   1999            0.39          0.46            0.40
   2001            0.46


5、两种贫困观
贫困是社会状况与经济状况的结果        营养不良、学校不佳、家庭破裂、歧视、缺乏工作机会以及危险的环境是关键因素。政府负有减轻贫困的责任。
贫困产生于不良的个人行为                    不勤俭持家、懒汉、酒鬼                         政府应该削减其福利计划。
6、反贫困政策
        所有的社会都会采取措施向贫困的公民提供帮助。利用政府干预减少不平等，对收入进行再分配。引入了政府对人民福利负有责任的新观念。
        福利国家：政府调节市场力量以保护个人能应付某些偶然事件，并保证人民有最起码的生活水准。
1996年美国资助穷人的项目
项目                  数额（10亿美元） 占支出百分比
所有项目                     826.3                     53.0
一般项目                     592.7                     38.0
资助穷人计划             233.6                     15.0
一般项目
项目           数额（10亿美元） 占支出百分比
社会保障            350.2                     22.4
医疗保健            174.2                     11.2
其他                      43.4                       2.8
失业救济金          24.9                       1.6
资助穷人项目
项目                     数额（10亿美元） 占支出百分比
医疗援助                        82.1                       5.3
其他收入保障                64.3                       4.1
食品和营养品                40.4                       2.6
收入所得税抵免            24.3                       1.6
住房援助                        16.4                       1.1
国际发展与援助              6.1                       0.4
医疗保健
        医疗保健业不仅是经济的重要部分，并且是个对人们有巨大诱惑力的领域。在美国，医疗保健业实行的是政府与市场合作的制度。近年来，这种制度取得了显著的成绩。
1、医疗保健的经济特征
         A、高收入弹性：当人们的基本需求得到满足后，对长寿和舒适的生活的要求不断增加。
        B、快速的技术革新：生物医学知识基本研究的进步，越来越多的疫苗、药剂的发现和使用，传染病研究的进展，公众对吸烟、饮酒等不良行为的危害认识不断加深。
2、政府在医疗保健产业中的作用
         A、关注传染病防治和发展基础科学研究（医疗保健是一种公共品）
         B、弥补保险市场存在的许多不确定性
（信息不对称，逆向选择，道德风险）
         C、公平：为穷人提供最起码的医疗保健水平。（基本人权，社会投资）
3、医疗费用的迅速增长
年代                  医疗费用占GDP的比例
1940年                          4%
1970年                          7%
1993年                        14%

66480Ｘ14%=9307.2亿美元
1983-1993年上海
医疗费用增长率                            31.8%
超过同期国民生产总值增长率     16%

九十年代
医疗费用增长率                            39.2%
超过同期国民生产总值增长率    12.6%
超过职工人均工资增长率            14.6%
超过农村居民人均收入增长率    21.3%
药物经济学  
        是对卫生保健系统和社会药物治疗成本的描述和分析，也可称为评定药物治疗成本的科学。
二、成本的类型和测算方法

        成本是指实施某一药物治疗方案或其他治疗方案所消耗的全部资源价值。
1、直接成本和间接成本
        根据成本与卫生服务项目之间的关系，成本分为直接成本和间接成本。

        直接成本有分为直接医疗成本和直接非医疗成本，直接医疗成本是为预防、诊断和治疗疾病所提供的药品和服务、诊断和治疗、护理、检验等消耗的成本。直接非医疗成本包括病人求诊时的旅费、食宿费、营养费等。通常以货币的形式表现。

        间接成本是病人因病造成缺勤、劳动力下降或丧失、甚至死亡引起的损失。
2、固定成本与变动成本
        按照成本和卫生服务量的关系，成本可分为固定成本和变动成本。

         固定成本指在一定范围内和时期内，成本总额不受卫生服务量的变化影响而保持不变的成本，如房屋或仪器的折旧费、行政管理部门的办公费、服务人员的固定工资等。
        变动成本指成本总额随卫生服务量的多少成比例变化的成本，如医用材料、药品、服务人员的计量工资等。
3、隐性成本
        病人因病遭受的痛苦、悲伤、抑郁等难以用货币确切表达的成本称为隐性成本。此类成本可来自疾病本身，也可来自治疗该疾病的卫生服务，如药物副作用造成的痛苦。隐性成本难以测量，常被忽略。
4、边际成本和平均成本
        边际成本是指在原服务量的基础上再增加一个单位的服务量所支付的追加成本。
        平均成本是指单位服务量所消耗的成本。
边际成本、平均成本和服务量的关系
5、机会成本
成本的测算
直接成本的测算
一是病人的旅差费、伙食费、营养食品费及其它费用，它可用直接消耗量计入;
二是疾病的医疗成本，这部分计算比较复杂，可通过下列过程来计算 。
医疗成本
        每例病人医疗成本=床日成本×床日数＋某检查、治疗项目单位成本×某项目服务次数＋按成本核算后的药品成本
间接成本的测算
         间接成本的测算多采用人力资本法。在实际操作过程中，可用居民的年平均收人来计算。例如，假如居民的年平均收人为7200元，1年按360天计算，则居民的日收入为20元。病人因病住院而1个月不能上班，则其间接成本为30×20=600元。
隐性成本的测算
         隐性成本的计算比较复杂和困难。国际上多用意愿支付法(WTP法)来获得此成本。WTP法是建立在效用基础上的一种测量健康改善价值的方法。 WTP是为了保持初始效用水平个体所愿意支付的货币数。
隐性成本的测算
        在具体确定WTP的值时，我们一般用问卷调查的形式来获得个体对健康改善价值的数值。问卷的形式有开放式和封闭式两种。
病人治疗的总成本
        每例病人治疗的总成本=直接成本十间接成本十隐性成本   
三、效果的类型及测量
1、效果
    是指采用治疗性或预防性干预措施所产生的全部或部分医疗结果。全部效果主要指临床常见的最终医疗结果，如病死率、治愈率等。文献中部分效果也较常见，如缓解率、好转率。

        效果的测量可以同时或分别使用中间测量指标和健康测量指标。中间测量指标：复发率、阴转率等。健康测量指标：包括病残天数、寿命年的延长、死亡数等。
2、效用
        临床治疗最终的判断不单是看延长了患者生命。因为挽回一个病人生命后，还要看其健康恢复的程度，对其生活的能力及质量进行评价，从社会效果的角度看其劳动能力的恢复状态，即此种效果产生的社会效益，在卫生经济评价中称为效用。 指标是与健康相关的生活质量。
健康相关的生活质量
        国外常用的问卷有健康质量指数、健康效用指数、残疾/痛苦指数等
不同健康状况的效用值
健康状况                        效用值
健康                                 1.00
高血压治疗副作用         0.95-0.99
肾移植                             0.84
中度心绞痛                     0.70
家庭透析                         0.54-0.64
严重心绞痛                     0.50
抑郁                                 0.45
死亡                                 0.00
失去知觉                        ＜0.00
3、效益
        效益通常是指有益的效果，分为社会效益与经济效益。卫生经济学评价中通常所指的效益多指经济效益而言，包括直接效益和间接效益两个部分。
效益的测定方法有
人均收入法
支付意愿法
反映效益有两个基本指标
净效益=产出（效益）— 投入（成本）
效益比=产出（效益）/投入（成本）
四、成本、效果的时间因素及贴现

        成本和效果的衡量与分析随时间而变化，成本与效果均具有时间效应。当某一医疗措施的实施需要数年完成时，为了准确地估计成本和效果，去除由于物价上涨或生命价值降低等因素而带来的影响，必须对发生在将来的成本和效果通过贴现的方法，换算为目前的使用价值。
五、药物经济学评价的类型
评价的类型
最小成本分析法
成本—效果分析法
成本—效用分析法
成本—效益分析法  
1、最小成本分析
        测定不同医疗措施的成本，假定多个措施的效果基本相同，则选用成本最小的措施，是评价和寻求最经济的方法。
2、成本—效果分析
成本—效果分析是分析成本消耗后得到的效果，成本一般以通用货币单位表示，效果以具体结果，如延长生命的具体时间、死亡数等表示。
1）、成本—效果的增量分析
        对两种或两种以上的措施进行比较，成本—效果的平均比例还不能充分显示两者的相互关系，在医疗实践中，常将不同水平的措施综合在一起，以期产生更大的效果，这种效果 称增量效果，所增加的成本，称为增量成本。
2）、成本—效果分析的敏感性分析
        在具体执行医疗卫生服务的过程中，很多重要的因素随时间、地点、条件不同而不断地变化或在一个相当不稳定的范围内波动，一项措施的效果或成本可能因某种因素波动而发生很大的差异。因此，在得出经济评价的初步结果后，还应测定和研究其中哪些因素会对评价结果有影响，影响程度多大，称为敏感性分析。
3、成本—效用分析
        为了对成本—效果分析既能注重生存的数量又能兼顾生存的质量，就要进一步地作成本效用分析。所谓成本效用分析是成本效果分析的进一步深化和发展，也可看作是成本效果分析的一种特殊形式，其结果更偏重社会效益。它测定以病残和病死为结果的综合指标，最常用的是质量调整寿命年及伤残调整生命年。
4、成本—效益分析
         用一定的方法，将不同措施的所有成本和效果均换算为货币量为单位来表示，这就是成本效益分析。


头孢噻肟治疗下呼吸道感染的经济学分析
医疗成本测算
        从社会的角度出发，兼顾测算的方便性。成本仅包括药物治疗过程中医院的医疗成本、病人因生病所损失的工资、药物治疗不良反应所带来的成本，不包括交通费用和营养费等间接费用及隐性成本。

        下呼吸道感染药物治疗的总成本=床日成本×床日数＋Σ某检查、治疗项目单位成本×某项目服务次数＋按成本核算后的药品成本＋间接成本

间接成本：按每天50元计算。
结果：一般情况
        病例79例，头孢噻肟41例，对照38例。两组年龄、性别和病种分布基本一致（P＞0.05）。
临床结果
            疗效比较
药物               治愈     好转     无效     合计
头孢噻肟        16          19          6          41
对照药物        12          19          7          38   
最小成本分析
           成本比较
药物                  例数 均数(元)标准差(元)
头孢噻肟          41  3749.52   215.98
对照药物          38  2558.73   669.03   
敏感性分析
        本研究对药物治疗成本测算过程的不确定因素，如固定资产的折旧和提成率进行改变，使其在±25%的范围内变动，看结论是否有改变。研究结果，结论没有改变。
结论
        青霉素、环丙沙星和氧氟沙星等药物在治疗下呼吸道感染方面仍具有较好效果。
药物治疗的成本效用分析

方案A：成本10000元，结果延长6个月的寿命。
方案B：成本12000元，结果延长6个月的寿命。


通过测量效用值分别为0.6和0.8
质量调整生命年：
        方案A6/12)*0.6=0.3年
        方案B 6/12)*0.8=0.4年
成本—效用：
方案A：10000/0.3=33333（元/QALY）方案B：12000/0.4=30000（元/QALY）
决策分析

进行决策分析的前提有两个：
        第一是对于某一问题，在采取何种处理方案上存在不确定性；
       第二在选择使用何种方案时存在权衡得失的问题。
决策树分析法的步骤
1、明确分析目的。
2、确定备选方案。
3、列出每一方案所有可能出现的重要的临床结局。
4、建立决策树模型。
5、确定分析时间框架和决策的评定标准。
6、确定每个方案的各种临床结局发生的概率。
7、明确结果指标及各种临床结局的损益值。
8、综合分析并评价方案。
9、对分析中所用参数可能存在的不确定性进行敏感性分析。

        有一位24岁男性青年在野外登山过程中因突发意外事故而发生足部开放性骨折，几天后获救时，伤口已严重感染。给予抗生素紧急处理，感染未得到控制。如果感染进一步发展，可能影响整个下肢，甚至危及生命。临床医生必须做出选择是手术治疗还是保守治疗。  

        经查阅文献，在这种情况下，用大剂量静脉抗生素治疗有60%可能性痊愈，但有35%的可能结果是膝关节以上部位截肢，还有5%的可能死亡。如果马上采取踝关节截肢，不会引起其他并发症。  


        因为截肢后不影响病人的存活但对病人的生命质量有严重影响，故用QALY作为结果指标，所以，完全痊愈和死亡的赋值分别为1和0，两种不同部位截肢的赋值根据对病人生活的影响程度分别赋值0.65和0.5。

        “保守治疗”的三个结局“痊愈”、“膝关节以上截肢”和“死亡”的概率分别为0.60、0.35、0.05，效用值分别为1.0、0.5、0，那么“保守治疗”方案的期望效用值为0.60×1＋0.35×0.5＋0.05×0＝0.775，而“踝部截肢”的效用值为0.65×1.0＝0.65，可见“保守治疗”的方案更好。
泌尿系感染3种治疗方案的决策树分析
病例选择（决策分析）
        2年泌尿系感染住院病历351例，男159例，女192例；年龄22岁—76岁。
治疗方案（决策分析）
方案A：头孢三嗪 2.0 iv gtt Qd+舒氨西林 1.5             iv gtt Qd，8天。
方案B：氟哌酸 0.2 po tid +环丙沙星 400mg iv gtt Qd，7天。如未愈，改用头孢三嗪 3.0 iv gtt Qd，7天。
方案C：阿莫西林 500mg po tid +头孢唑啉 3.0 iv gtt Qd ，6天。如未愈，改用头孢哌酮 4.0 iv gtt Qd，5天。
疗效标准（决策分析）
显效：症状、体征恢复正常，尿常规及细菌培养均为阴性；
有效：病情明显好转，细菌培养为阴性，但症状、体征及尿常规尚未完全恢复正常。
成本（决策分析）
成本=直接正本+间接成本+难确定成本
难确定成本：不计
间接成本：不计
直接成本：诊疗、检验过程相同，不计。
成本=药品成本+床位成本
计算（决策分析）
方案A：最初成本=（51.75×2+29.5×2）×8+12×8=1396元
方案B：最初成本=（0.3×3+16.1×2） ×7+12×7=315.70元
额外成本=51.75×3×7+12×7=1170.75元
方案C：最初成本=（1.90×3+5.60×6） ×6+12×6=307.8元
额外成本=79.80×4×5+12×5=1656元



荟萃分析头孢三嗪治疗下呼吸道感染
文献检索（荟萃分析）
文献检索（荟萃分析）
关键词：头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋辛、下  呼吸道感染、支气管炎、COPD、临床试验
文献筛选（荟萃分析）
        入选标准：临床随机对照试验，不需双盲；有明确的诊断；有明确的疗效判断标准；有明确的用药方案；未联合应用抗生素；住院病人；静脉给药或肌注。
文献筛选（荟萃分析）
排除标准：诊断不明确；院内感染病人；研究病人的年龄小于18周岁；联合应用抗生素；门诊病人；口服给药。
结果（荟萃分析）
        共检索到与检索词相符的文献69篇。头孢三嗪27篇，头孢噻肟17篇，头孢呋辛25篇，2篇关于头孢三嗪和头孢呋辛。
        剔除：3篇研究儿童，4篇有联合应用，8篇院内感染，5篇分组不当，4篇评述，3篇门诊病人，4篇口服用药。
        符合要求：38篇。






        前瞻性的随机临床试验（RCT）一直是药物经济学研究中最常用的方法，但近年来，用实际临床试验（PTC）和专家意见来进行药物经济学评价的情况越来越多。

        实际临床试验采用了与随机临床试验相似的方法，但不同的是它不要求对研究组和对照组作相同的检查或采用其他相同的治疗手段等，它允许临床医师根据自己的临床经验修改治疗方案，如改变药物的用药量、用药次数等，因而其最能反映药物在真实世界里的成本—效果，优点也最多，更易被卫生决策者所接受。
六、有关经济分析的文献评价方法
1、结果是否正确
是否提供了完整的经济分析
是站在何人的立场上进行评价
是否比较了所有相关的临床措施
成本和效果的测量是否正确
成本和效果资料是否进行增量分析
是否进行了敏感性分析
估计的成本和效果是否来源于干预人群
2、结果是什么
增量成本和效果是多少
各亚组增量成本和效果有无不同
允许变化的不确定结果是多少
3、结果是否适用于我的病人
治疗的收益？益处？是否超过成本或危害
我的病人是否有相似的临床结果
我的病人是否有相似的成本
抗菌药物消耗量

        抗菌药物的消耗量是分析抗菌药物使用结构是否合理的一个参考指标，与病原体耐药情况相结合，可对抗菌药物使用结构进行调整，减缓细菌对抗菌药物的耐药速度。

        对抗菌药物的用药现状进行调查分析，可对今后的用药趋势进行预测，及时向企业提供用药数据和相关信息，促进产品结构调整，指导新的抗菌药物的开发，提高合理用药水平，减少浪费。

        由于不同抗菌药物的使用剂量有差异，因此必须建立一个可用于不同药品间比较的指标。DDD数（DDDs）即是这样的指标。DDD（Defined Daily Dose，约定日剂量）是指为达到主要的用于成人的药物平均日剂量。  
DDD数有两种计算方法(1)
          1、DDDs=（年消耗某药品量×1000）/（DDD值×365天×居民数）
         含义：以约定日计量为单位的每1000居民每天某药品的消耗量。适用于对某一地区居民的用药的总体评价。
DDD数有两种计算方法(2)
         2、DDDs=年消耗某药品量/DDD值
        含义：以约定日剂量为单位的某药品的消耗量。适用于一家或几家医院的不同年度的动态比较和用药结构的分析。

        DDD数作为不同药品间可比较的指标，是因为DDD数是一个比值，与日剂量无关的数值，并不会因为各种药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较。DDD数大，反映对该药的选择倾向性大，反之，渐少用该药。

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