跟大家分享一下我写的药历，希望大家能提供宝贵意见

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建立日期： 2011 年 6 月 13 日               建立人： ***
姓名        **        性别        女        年龄        35岁        住院号        11204133
入院时间：20011 年6 月 13日        出院时间：2011 年 7月 5 日
籍贯：南京        民族：汉        工作单位：无
住址        *****
身高（cm）        155        体重（kg）        56        体表面积（m2）        1.63
血型        A        血压（mmHg）        99/68
不良嗜好        无
既往病史：2011-06-03本院行诊刮术
既往用药史：否认
家族史：否认
药物、食物过敏史：无
药物不良反应及处置史：无
现病史
患者柏红，女，35岁，因“诊刮术后十天，发热四天”入院。平时月经规则，14岁5-7/30天，量中，无痛经。末次月经2011-04-02，量色如常。5月6日起阴道少量出血，于我院门诊就诊，查血HCG469.6miu/ml；05-12复查血HCG479.70miu/ml，06-02复查血HCG152.84miu/ml，期间阴道一直有少量咖啡色分泌物。于06-03本院行诊刮术，病理示：“宫腔”子宫内膜组织，间质蜕膜样变伴炎细胞浸润，腺体示分泌反应。术后阴道出血5天干净，06-08起阴道再次少量出血，淋漓不净，06-10无诱因出现体温升高，波动于37.5~38.5℃，未服药治疗。06-12本院B超提示：宫腔见直径0.3cm的细长型中回声区，右附件见5.7cm×5.1cm×3.2cm包块，位于子宫右后方，内为不均中回声，夹有暗区，子宫右上方见3.1cm×2.4cm低回声区，边界欠清。今日复查HCG43.21miu/ml。现患者有少量阴道出血，体温39.2℃，门诊拟“异位妊娠？盆腔炎”收入院。病程中患者体温最高39.2℃，伴畏寒、少量阴道流血，无尿频、尿急、尿痛，近期精神好，食欲、睡眠好，大小便如常。
体征和检查
05-06查血HCG469.6miu/ml；05-12复查血HCG479.70miu/ml，06-02复查血HCG152.84miu/ml；06-13复查HCG43.21miu/ml；
06-03本院行诊刮术，病理示：“宫腔”子宫内膜组织，间质蜕膜样变伴炎细胞浸润，腺体示分泌反应；
06-10无诱因出现体温升高，波动于37.5~38.5℃，未服药治疗。
06-12本院B超提示：宫腔见直径0.3cm的细长型中回声区，右附件见5.7cm×5.1cm×3.2cm包块，位于子宫右后方，内为不均中回声，夹有暗区，子宫右上方见3.1cm×2.4cm低回声区，边界欠清；
06-13病程中患者体温最高39.2℃，伴畏寒、少量阴道流血；
06-13妇科检查：妇科检查：外阴：已婚式；阴道：通畅，有少量血迹；宫颈：轻炎；宫体前位，常大，质软，有压痛；右附件增厚，压痛阳性，左侧附件未及明显异常。
入院诊断：异位妊娠流产；盆腔炎
出院诊断：右侧输卵管妊娠合并感染；子宫浆膜下肌瘤；轻度贫血
临床诊断要点
⑴异位妊娠流产：患者有停经史及阴道流血史，血HCG支持妊娠，诊刮病理示：“宫腔”子宫内膜组织，间质蜕膜样变伴炎细胞浸润，腺体示分泌反应，未见绒毛，B超提示右附件包块，均支持“异位妊娠”诊断，现复查血HCG降至正常范围，考虑已流产，故首先考虑该诊断；
⑵盆腔炎：患者近期有宫腔操作史，有畏寒、发热等全身症状，妇科检查宫体有压痛，右附件增厚，压痛阳性，考虑该诊断。
诊疗计划
1．健康宣教；
2．完善化验检查；
3．予头孢呋辛钠、奥硝唑静滴抗炎治疗，观察病情变化。
主要治疗药物
①注射用头孢呋辛钠：本品为第二代头孢菌素类抗生素，在抗菌药物使用分级管理中属非限制使用药物。一般或中度感染：一次0.75g，一日3次，肌内或静脉注射。重症感染：剂量加倍，一次1.5g，一日3次；主要不良反应为过敏反应。
②头孢匹罗：本品为第四代头孢菌素类抗生素，在抗菌药物使用分级管理中属特殊使用药物。成人硫酸头孢匹罗1日1~2g，（按头孢匹罗计），分2次静滴，难治性或重症感染成人可将1日量增至6g，分2~4次给药。儿童：每日40~80mg/kg，每6~8小时一次，严重可增加到每日160mg/kg。
③奥硝唑氯化钠注射液：本品为硝基咪唑类抗菌药物，在抗菌药物使用分级管理中属限制使用抗菌药物。其主要成分为奥硝唑，用于治疗厌氧菌引起的感染性疾病；本品通常具有良好的耐受性，用药期间会出现过敏反应等不良发应。本科常用的规格为每瓶100ml，浓度为5mg/ml
④0.5%甲硝唑注射液：本品为硝基咪唑类抗菌药物，在抗菌药物使用分级管理中属非限制使用药物。静脉给药首次按体重15mg/kg(70kg成人为1g)，维持量按体重7.5mg/kg，每6~8小时静脉滴注一次。本科常用规格为0.5g/100ml（0.5%）。
⑤盐酸特比萘芬片（倍佳）：该药是一种有广谱抗真菌活性的烯丙胺类药物。能特异性地干扰真菌固醇的早期生物合成，高选择性抑制真菌的角鲨烯环氧化酶，使真菌细胞膜形成过程中角鲨烯环氧化反应受阻，从而达到杀灭或抑制真菌的作用。用法用量：成人每次两片，每日一次。

药物治疗日志
2011-6-13
主诉：诊刮术后十天，发热四天，自觉畏寒、发热；
辅助检查：15:00体温39.2℃；血凝分析正常；WBC：11.09×109/L，Hb101g/L，N 82.54%；ABO血型：A型；Rh-D血型（+）；
治疗方案：
长期医嘱        0.5%奥硝唑氯化钠注射液200ml ivgtt qd（16:50）
注射用头孢呋辛钠2.0g            
0.9%氯化钠注射液250ml                   （16:50）
临时医嘱        头孢呋辛钠皮试
对乙酰氨基酚片1片 po（16:50）
用药问题分析及建议：患者因“刮术后十天，发热四天”入院，05-06起阴道间断性少量出血，至今一月余，06-10起体温无诱因升高，且今日查血常规示血象偏高伴子宫体、附件压痛明显，不排除患者陈旧性异位妊娠继发感染，且患者时有阴道出血，考虑为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物，头孢呋辛抗菌谱广，可用于对其敏感的阳性球菌与产酶阴性杆菌所引起的感染，但治疗厌氧菌感染疗效不佳，故给予头孢呋辛钠+奥硝唑氯化钠注射液联合治疗使抗菌谱尽量覆盖需氧菌、厌氧菌等各类菌群；该患者使用奥硝唑仅为预防厌氧菌感染，根据抗菌药物临床应用指导原则，应首选非限制使用抗菌药物，故建议日后如遇到类似情况，应首选非限制使用抗菌药物甲硝唑。另外，根据江苏省医院抗感染药物使用管理规范及抗菌药物临床应用指导原则，凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌药物前应早留取临床标本，一旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，而该患者经验治疗前未留取临床标本，故处理不合理；此处对乙酰氨基酚片用药为对症治疗，解热作用则可能是通过下视丘体温调节中枢而起作用，可能与下视丘的前列腺素合成受到抑制有关。
2011-6-14
主诉：有畏寒、发热等全身症状；
辅助检查：晨体温37.6℃，体温波动在37.6~39.3℃；空腹血糖、血脂、肝肾功能正常；血HCG30.59mIU/ml；丙型肝炎抗体测定：阴性；乙肝两对半均阴性；全胸片未见明显异常（X线号：76242）；心电图示：窦性心动过速。
治疗方案：
长期医嘱        下午16:00停用头孢呋辛钠
临时医嘱        对乙酰氨基酚片 1片 po（01:15）
5%葡萄糖注射液500ml
维生素B6注射液 0.2g      iv gtt（11:00）
维生素C注射液 2.0g
对乙酰氨基酚片 1片 po（14:00）
用药问题分析及建议： 根据江苏省医院抗感染药物使用管理规范规定，一般情况下，用药48~72小时疗效不佳才可考虑换药，该患者头孢呋辛应用24小时即考虑停用，故换药不合理；维生素C注射液、维生素B6注射液、乳酸钠林格注射液补液及调节体液平衡，用药合理；患者今日查血HCG30.59miu/ml，考虑患者异位妊娠流产，且盆腔炎诊断明确，入院经抗炎治疗后体温仍高，血象偏高，建议行血培养+药敏试验。
2011-6-15
主诉：有畏寒、发热等全身症状；
辅助检查：晨体温38.5℃；妇检：外阴：已婚式；阴道：通畅，有少量血迹；宫颈：轻炎；宫体前位，正常大小，质软，压痛明显，双附件增厚，压痛均阳性。
治疗方案：
长期医嘱        0.9%氯化钠注射液250ml
注射用硫酸头孢匹罗2.0g
临时医嘱        血培养+药敏（08:00）
头孢匹罗皮试（08:00）
5%葡萄糖注射液（09:00）
对乙酰氨基酚片 1片 po（19:25）
用药分析与建议： 头孢匹罗为第四代头孢菌素类抗生素，在抗菌药物使用分级管理中属特殊使用药物，在使用该药时，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用，紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过一日，并做好相关病历记录，而该患者用药既非紧急情况且未经会诊同意即应用该药物，故该药物使用不合理；5%葡萄糖注射液补液及调节体液平衡，用药合理。
2011-6-17
主诉：患者诉下腹不适，较前明显好转，食纳、睡眠尚可；
辅助检查：今日体温波动于37.7~38.6℃；血常规示：WBC9.25×109/L，GR%79.71，Hb95g/L，存在轻度贫血；C-反应蛋白75.2mg/L；大便常规：正常；尿常规：隐血+3，白细胞+1。
治疗方案：
长期医嘱        停用0.5%奥硝唑氯化钠注射液
0.5%甲硝唑注射液 200ml qd
临时医嘱        吲哚美辛栓 半片 塞肛（自用）
用药分析与建议：患者今日查血常规示：血象仍稍高，继续予头孢匹罗、奥硝唑抗感染治疗，观察体温及病情变化。今日医嘱停用奥硝唑氯化钠注射液，换用甲硝唑注射液，用药不合理，一般情况下，不建议将限制使用药物换用非限制使用药物，否则，容易出现耐药等现象的发生；患者时有体温高于38℃，给予对乙酰氨基酚片对症治疗后效果不明显，故换用吲哚美辛栓，有文献报道，吲哚美辛栓用于高热患者，显效快，作用持续时间长，副作用较小，且应用方便，且没有口服给药的胃肠道刺激，故医生换药合理。患者今日查C-反应蛋白偏高，表明患者确实存在炎症、感染等情况，故使用抗感染治疗药物合理，但若考虑使用特殊使用抗菌药物，应在使用前经抗感染或有关专家会诊同意。
2011-6-21
主诉：晨体温37.0℃，腹软，无压痛及反跳痛，无明显不适主诉；
辅助检查：妇科彩超：右侧附件包块6.5cm×5.6cm，内为无回声区中见中回声光带，其上方见2.9cm×2.2cm的低回声区，与其相连，CDFI包膜面血流丰富；06-20查血培养+药敏：阴性。
治疗方案：
长期医嘱        维持原治疗方案不变
临时医嘱        请全院会诊
用药分析与建议：患者体温较前有所下降，但仍有波动，复查B超提示右附件包块仍较大，考虑“陈旧性异位妊娠”诊断，因继发感染，体温控制欠佳，请全院会诊，协助诊疗。今日继续予抗感染治疗，观察体温及病情变化。
2011-06-22院内会诊记录
**主任医师：患者近三日体温控制尚好，体温最高37.9℃，较前明显下降，建议维持原治疗，复查血常规。其附件包块可于体温控制正常后行腹腔镜检查术进一步明确诊断并治疗；若患者及家属暂不愿处理，可出院后定期复查。
**主任医师：结合患者病史，考虑“陈旧性异位妊娠继发感染”可能，应用头孢匹罗2.0g bid 静滴及甲硝唑抗炎治疗已一周，体温呈下降趋势，抗生素治疗有一定效果，但仍有低热，血象虽已接近正常，但不排除盆腔局部脓肿形成可能，如脓肿经抗生素治疗效果欠佳，仍建议积极处理，可行腹腔镜检查术，并予脓肿局部冲洗引流，术后继续抗生素治疗，利于患者恢复。
**副主任药师：患者应用头孢呋辛钠两天后查血培养阴性，血培养意义不大，更换头孢匹罗2.0g bid已一周，仍有发热，如可疑有盆腔脓肿形成，建议手术清除脓肿并引流，目前所使用抗生素暂不需更换，可用至体温恢复正常后72小时，必要时可辅助应用妇炎净合剂或中药治疗，另考虑患者应用广谱抗生素时间长，易引起菌群失调，建议预防性使用抗真菌药物特比萘芬口服一周。
**副主任医师：因患者发热时间长，建议加强补液支持治疗；因抗生素使用时间长，建议预防真菌感染。
**主任医师（总结）：患者有停经史，诊刮病理未见绒毛，多次B超提示盆腔包块，血HCG已降至正常，考虑“陈旧性异位妊娠”诊断，患者有发热、腹痛等全身症状，妇科检查宫体、附件压痛明显，血象偏高，C-反应蛋白明显升高，考虑继发感染，现经四代头孢类抗生素治疗后体温仍高，不排除脓肿形成可能，经目前讨论来看，倾向于积极处理，可行微创的腹腔镜检查术，术中予脓肿局部冲洗引流，若形成输卵管卵巢周围脓肿，有切除一侧附件可能。拟定明日行宫腔镜检查术，组织课内手术前讨论。
2011-6-23
病情介绍：因“陈旧性异位妊娠继发感染，子宫肌瘤，轻度贫血？”在气管插管全麻下行腹腔镜检查术，术中见子宫右侧宫底一3cm×4cm瘤性突起，右侧输卵管扭曲，水肿增粗，伞端闭锁，与子宫后壁及侧壁致密粘连，与肠管膜性粘连，右卵巢包裹其中，双侧卵巢及左侧输卵管外观正常，向家属交代病情后行腹腔镜下盆腔粘连分解术+子宫肌瘤挖除术+右侧输卵管结扎术+右侧输卵管脓肿切开引流术，手术困难，留置盆腔引流管一根，术中出血45ml、尿量100ml、补液2000ml，术中麻醉效果佳，术后安返病房，予补液、止血、抗感染治疗；
辅助检查：无。
治疗方案：
长期医嘱        0.9%氯化钠注射液250ml
注射用硫酸头孢匹罗2.0g                   （15:00）
5%葡萄糖注射液500ml
维生素B6注射液 0.2g      iv gtt qd（15:10）
维生素C注射液 2.0g
0.5%甲硝唑注射液 200ml qd
临时医嘱        乳酸钠林格注射液500ml ivgtt（17:00）
               0.5%氨甲环酸氯化钠注射液300ml qd iv gtt（15:10）
治疗分析与建议：术中见右侧输卵管扭曲，水肿增粗，伞端闭锁，与子宫后壁及侧壁致密粘连，与肠管膜性粘连，右卵巢包裹其中，说明患者确实存在局部脓肿，术后予补液、止血、抗感染治疗，用药合理。
2011-6-24
主诉：诉腹部切口处疼痛，可以忍受，无阴道流血，肛门已排气，睡眠可；
辅助检查：晨体温37.0℃；腹腔引流管在位畅，昨日至今共引出约200ml淡血性液体；
治疗方案：
长期医嘱        停用维生素B6及维生素C注射液
临时医嘱        去痛片1片 po（16:00）
用药分析与建议：患者时感腹部切口处疼痛，为腹腔镜术后正常反应，常规予去痛片对症治疗，用药合理；患者应用头孢类抗菌药物已达12天，应用时间长，易引起菌群失调，药师建议口服盐酸特比萘芬预防真菌感染，医生未予重视。
2011-6-25
主诉：无明显不适主诉；
辅助检查：晨体温37.2℃；WBC11.48×109/L，GR%76.84，Hb99g/L，轻度贫血；尿常规：正常；腹腔引流管在位畅，昨日至今共引出100ml淡血性液体；
治疗方案：维持原治疗方案不变。
用药分析与建议：患者术后第二天，无明显腹痛，无阴道流血，可继续抗炎补液治疗，密切观察体温及病情变化，有情况随时处理。
2011-6-28
主诉：轻微外阴瘙痒；
辅助检查：晨体温37℃；
治疗方案：
临时医嘱       请中医科会诊
长期医嘱       盐酸特比萘芬片 2片 po qd（08:00）
中药
用药分析与建议：患者术后第五天，应用头孢匹罗+甲硝唑抗感染治疗后虽体温仍偏高，但近两日体温较前已有明显好转，说明临床药师及医师倾向于积极处理的判断是正确的；现患者体温仍偏高，医师接受药师提议请中医科会诊协助治疗；中医科会诊后以清热祛湿为主进行治疗；患者今日感轻微外阴瘙痒，予盐酸特比萘芬片治疗，但患者现已有外阴瘙痒症状，故应用该药预防真菌感染时间较晚，且治疗前未进行白带检查明确患者现是否已存在真菌感染，故认为处理不合理。
2011-07-01
主诉：轻微外阴瘙痒；
辅助检查：无发热，无腹痛，无阴道流血；白带常规示：清洁度1度，念珠菌、滴虫阴性。
治疗方案：
临时医嘱       请中医科会诊
长期医嘱       停用头孢匹罗及甲硝唑
中药
用药分析与建议：患者术后第八天，无发热，无腹痛，无阴道流血，近两日体温基本恢复至正常水平，但根据抗菌药物临床应用指导原则：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时，故认为停药时间偏早，停药时间不合理；患者今日查白带虽未见真菌感染，且仍有外阴瘙痒症状，不排除使用药物所致假阴性，故继续使用药物治疗；今日请中医科会诊进一步协助巩固治疗，处理合理。
2011-07-04
主诉：无特殊
辅助检查：体温正常，无腹痛，无阴道流血；
治疗方案：
长期医嘱       停用盐酸特比萘芬片
中药
用药分析与建议：患者现无明显不适主诉，故继续口服中药进一步巩固治疗；现口服盐酸特比萘芬片预防真菌感染已达一周，故停药。
出院健康教育
1、注意休息，加强营养；
2、禁性生活和盆浴一个月；
4、有异常情况随诊。
出院用药指导
1、继续中药巩固治疗，定期复查B超；
2、定期复查白带常规，如有异常，应积极处理。
用药总结
①患者有明确感染征象时，应在治疗前留取病原菌培养标本，一旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的窄谱抗菌药物；
②抗菌药物使用疗程不宜过长以免引起菌群失调而导致二重感染，否则应加用其它药物预防二重感染的发生；
③抗菌药物的使用应严格按照抗菌药物分级管理及抗菌药物临床应用指导原则进行，严禁无指征换用抗菌药物及跨级使用抗菌药物；
④该患者行腹腔镜下盆腔粘连分解术+子宫肌瘤挖除术+右侧输卵管结扎术+右侧输卵管脓肿切开引流术后体温较前明显好转，说明临床药师及医师倾向于积极处理的判断是正确的，故若患者有持续发热症状，且应用抗生素后未见明显好转，并可疑有盆腔脓肿形成时，建议手术清除脓肿并引流。



长期医嘱        临时医嘱
起始时间        药物名称
用法用量        停止时间        用药时间        药物名称
用法用量
06-13
（16:50）        0.9%氯化钠注射液250ml
+头孢呋辛钠2.0g ivgtt bid        06-14（16:00）        06-13
（16:50）        头孢呋辛钠皮试
        0.5%奥硝唑200ml ivgtt qd        06-17（08:00）        06-13
（16:50）        对乙酰氨基酚片
1片 po
06-15
（09:00）        0.0.9%氯化钠注射液250ml+
注射用硫酸头孢匹罗2.0g
ivgtt bid                 06-14
（01:15）        对乙酰氨基酚片
1片 po
06-23
（17:10）        0.9%氯化钠注射液250ml+
注射用硫酸头孢匹罗2.0g
  ivgtt bid        06-30
（16:00）        06-14
（11:00）        5%葡萄糖注射液500ml
+维生素C注射液2.0g+
维生素B60.2g ivgtt
        5%葡萄糖注射液500ml+
维生素C注射液2.0g+
维生素B60.3g ivgtt qd        06-24
（16:00）        06-14
（14:00）        对乙酰氨基酚片
1片 po
        0.5%甲硝唑200ml ivgtt qd        06-24
（16:00）        06-15
（08:00）        血培养+药敏
06-28
（08:00）        盐酸特比萘芬片（倍佳）
2片po qd                06-15
（08:00）        注射用硫酸头孢匹罗皮试
                        06-15
（09:00）        5%葡萄糖注射液
                        06-15
（19:25）        对乙酰氨基酚片
1片 po
                        06-16
（18:45）        对乙酰氨基酚片
1片 po
                        06-17
（15:10）        吲哚美辛栓
1盒 塞肛（自用）
                        06-21
（15:00）        请全院会诊
                        06-23
（17:00）        乳酸钠林格液500ml
                        06-23
（17:10）        0.5%氨甲环酸氯化钠注射液300ml ivgtt
                        06-24
（16:00）        去痛片 1片 po
                        06-28
（08:00）        请中医科会诊
                        07-01
（08:00）        请中医科会诊
                        07-04
（08:00）        明日出院

谢谢分享       感觉挺好的

好像没找到太多的切入点

写的非常好，分析的很正确，谢谢分享！

写得很好，多谢分享！

多谢分享              !

多谢分享好好学习

回复 玉碎 的帖子

我也只能写成这样啊，你们医院药师提出意见后，医生反应怎么样呢？

药历有2个主要部分：用药分析和药学监护点 。此药历有分析，无药学监护内容。

有道理，