医药分开“芜湖模式”探路医改，药师出局

芜湖又一次成为全国媒体的焦点。今年1月1日起，作为我市继“行政服务中心”“招投标采购交易中心”之后的第三个公共权力阳光运作的制度平台，芜湖医疗机构药品管理中心正式运行，并同时在市一院、二院、三院、四院、五院、中医院、红十字医院、妇幼保健院等8家公立医院率先推行“医药分开”改革。当天，8家医院将国家规定的药品价格下调了5%。春节后，人民日报、新华社、中央电视台等国家级媒体及省级媒体纷纷来芜，聚焦这被中纪委、监察部、卫生部主要领导称之为“芜湖模式”的医药分开改革。 转眼间，医药分开改革在我市已推行了5个多月，它的示范价值到底在哪，对市民有何影响？5个月后的今天，让我们来再次探寻这场医疗体制改革的“破冰”之仗。 “芜湖模式”如何运作？ 市医疗机构药品管理中心主任苏元元介绍说，“芜湖模式”的医药分开，体现了十七大报告中提出的强化政府责任和投入的精神，“重点突出了机构、人员和利益三个完全分开”。 新模式在具体运作上，建立全额拨款的市医疗机构药品管理中心，中心负责制定全市基本用药目录，建立统一的药品采购供应管理信息系统，实施药品网上招标、网上采购，降低药品采购成本，承担医药分开后各医院药品的统一配送管理，提供方便快捷的服务，满足医疗机构临床用药需求，保障用药安全。针对医院特种、抢救药品供应，建立临时特殊用药应急机制，一些特殊的抢救药实行一事一办，专人处理，保证临床需要。建立药管中心下属的药品调配中心，将8家医院的药剂人员从编制人事、工资关系全部划入，由财政予以 专项经费供给，切断药剂人员与医院的利益关系。 苏主任介绍说，实行医药分开后，药品收入不再作为医院的业务收入，而是由医院每周将代收的药品销售款全部上缴市药管中心，再进入国家财政收支两条线管理。 利好消息接连不断 记者了解到，药品差价是医院的一项主要收入，很多医院来自药品的利润甚至占到医院纯盈利的50%以上，这引发了看病难看病贵、药价高回扣多等一系列社会问题。医药分开，将有效切断药品购销环节中的利益链。 医药如何分开，各地“处方”不少，但收效不大，究其原因，治标不治本。经过长时间的考察、调研，论证，市委市政府敏锐地感到，要成功实行医药分开，必须釜底抽薪，在管理机制和制度建设上大胆创新，同时加大政府对卫生事业的投入。于是，医药分开的“芜湖模式”应运而生，并被列入今年市委市政府着力解决的民生工程之一。市委市政府制定出台了《芜湖市医疗机构医药分开、药品统一管理实施方案》，市长陈树隆担任领导小组组长，亲自审定实施方案，每月听取一次药管中心的工作汇报，并不定期到各医疗机构的药品调配中心进行暗访，及时协调解决发现的问题。 截止到4月下旬，市药管中心共销售药品6763.27万元，直接让利给百姓307.5万元，部分缓解了百姓看病贵的问题。从4月下旬起，市药管中心对今年第一季度8家医院门诊用药量排名前20位的药品进行统计分析，挑选出31个用量大的品种再次进行降价，并在媒体上公示接受群众监督。其中部分品种再次降价幅度达10%，加上原已降价5%，实际上已达到零差价销售。市药管中心的负责同志说，随着医药分开新机制的深入运行，将会带给市民更多的利好消息。 记者在市区几家大医院了解了一些患者的看法，作为医药分开改革的直接受益者，他们觉得，医药分开后“大处方”和乱开药现象少多了，临床根据病情合理用药， 新、特、贵药品的使用也在减少，药品费用的确开始在下降。 医院今后靠谁“养” 药品差价是医院的一项主要收入，而医药分开后，医院收入大幅减少，也成为受到冲击最大的利益体。医院今后靠谁“养”？如何保持医院的正常运转和可持续发展，调动医院和医务人员的积极性呢？ 在实行医药分开的8家公立医院，记者了解到，现在医院的经营环境反而比过去好了。这得益于在推进医药分开的同时，政府加大了对医院的投入。据了解，从今年起，市政府每年新增不少于5000万元的投入，连续投入5年，作为8家医院的建设资金；在将2000余名离退休人员全部剥离进社保的基础上，原来每年近 4000万元的事业经费不减；改医保病人费用后付制为预付制，按上年标准每月预付医院80%；针对医院拖欠医药公司大量药款的实际，市政府拿出2500万元无息借款，帮助医院还清欠账；剥离医院药房，成立全额拨款的药管中心，医院解除了药剂人员的负担。 如何防止产生新利益链 新成立的药品管理中心，负责8家市级医院的药品统一招标和配送工作，会不会让原有的利益链又改头换面形成另一种利益链？ 记者了解到，市药管中心建立了决策权、执行权和监督权“三权分立”机制，市医药分开管理委员会行使决策权，负责审定基本用药目录，审核药品招标采购的品种、规格、产地，确认中标企业。药管中心作为具体的业务承办部门负责执行管委会的各项决定，严格按照设定的工作流程进行日常工作。市监察局、卫生局、市政府纠风办、审计局、物价局、食品药品监督管理局等组成的监督委员会，负责实行全程监督。同时还设立了举报电话和举报箱，接受社会监督；物价部门负责对药品销售价格进行监管。市卫生局、市药管中心分别出台了责任追究、举报奖励等一系列制度，通过制度建设，预防滋生新的腐败温床。 目前，市药管中心正在筹建联通全市各家医院的药品管理系统。通过该系统能在网上直接监控各家医院、每个医生的处方用药行为，能更好地控制药品的使用，减少违规行为的发生。

报载：在2008年第一场大雪之际，芜湖市政府牵头成立的一个“医疗机构药品管理中心”悄悄挂牌运行，全市首批纳入试点的8家医疗机构的药房将全部转到这个“药管中心”，目前，这个中心是全国首个为推动医药分开而由政府成立的实质性的专门机构。对此，我有几点疑惑。
惑一：“药管中心”是一个什么性质的单位？现在”中心“似乎是定位于市财政全额拨款的事业单位。但是，从功能上看，这个“中心”将全面担负起“制定全市基本用药目录，建立统一的药品采购供应管理信息系统,实施药品网上招标、网上采购，承担医药分开后各医院药品的统一配送管理”。无疑是一个药品经营机构，且是政府举办的药品垄断经营机构。既然是药品经营机构是否应该通过GSP认证呢？如果不需经过GSP 认证，是否有悖于《药品管理法》呢？另外，有了这个“中心”后，当地药品经营单位是否有必要存在呢？“中心”药品进销还需要纳税吗？

惑二、“药管中心”能切断药品收入与医院的利益链和解决医药购销腐败问题吗？药房不属于医院管，但是医院还是能够有药品收入的10％，利益链仍然存在。药品销售中的不正之风不在药房，而在处方。医院没有药房，医生与药品销售人员或社会药店配合，通过开处方、高价药拿回扣更容易，从技术上说这不是一件难事，因为这种情况现在就存在。成立“药管中心”表面上切断了药品与医院的关系，但新成立的药管中心必将会成为厂家最大的攻关目标。原来药品进医院，医药代表需要过院长、科室主任、药剂科主任的关，现在只要“集中火力”攻下“药管中心”就解决问题。过去所发生在医药购销领域的各种腐败行为依然可以在这个环节上演。如何确保杜绝集中商业腐败行为的产生又成了新问题。

惑三：“药管中心”如何指导和管理临床合理用药？药物治疗是医院临床的重要组成部分，不合理用药造成的不良后果是医疗过程中必须关注的问题。药房不归医院管，药师就完全脱离了临床，其职能就是买卖药品。这样就会使刚刚起步的临床药学服务工作遭到毁灭性的打击，医院药师为病人提供全方位药学技术服务的责任也没有了。一旦出现或发生药疗纠纷是医院管，还是“药管中心”管？还有，医院ADR(药品不良反应监测报告)、麻醉药品和一类精神药、终止妊娠药、医用毒性药品管理等工作由谁来完成？

与南京市相距不过几十公里的安徽芜湖市，目前也在悄悄地进行着一场医药分开的改革，但这个被业界称作“芜湖模式”的改革与南京的“药房托管”模式完全不同。
　　2008年年初，芜湖市政府牵头成立的一个“医疗机构药品管理中心”悄悄挂牌运行，全市首批纳入试点的8家医疗机构的药房将全部转到这个“药管中心”，且这个中心也是全国首个为推动医药分开而由政府成立的实质性的专门机构，一个由市财政全额拨款的事业单位。
　　据了解，这个药管中心将全面担负起“负责制定全市基本用药目录，建立统一的药品采购供应管理信息系统,实施药品网上招标、网上采购，降低药品采购成本，承担医药分开后各医院药品的统一配送管理，满足医疗机构临床用药需求”。
　　而医疗机构“只提供用药信息资料和用药需求，不再经营药品；药管中心按时与医院进行核算及财务结算,对药品按全省集中招标采购价顺价加成销售部分，同时医院药剂人员人事、工资等关系全部划转到药管中心”。
　　芜湖市有关主管部门官员称此举“将完全切断药品及药剂人员与医院的利益关系。”并公开表示，药管中心成立的同时，宣布药价下降5％。
　　但此举能否实现真正意义上的医药分业，由此拉动药价下降，笔者认为还有三个难题需要解决：医院怎么活下去；药价如何通过市场的机制降下来；药管中心会不会成为新的腐败孳生点。
　　首先，在药房被拿走、财政补贴又不到位的情况下，就算实现了“医药分开”，医疗机构能否存活又成了新问题。
　　药房全部拿到药管中心，意味着曾经由药房为医疗机构带来的50％以上利润没有了，在医疗技术服务价格没有得到切实提高，政府财政补贴不能到位的前提下，一直依靠这部分药品收入来维持医院运作和发作的医疗机构必定会遭遇经营困境。
　　尽管芜湖市政府也提出“要按照全省集中招标采购价顺价加成部分补给医院”，而且每年还要拿出7000万元来用于医疗机构的基础设施建设和人力等资源的整合。对于该市每年年收入都上亿元的三家三级医疗机构来说，还不包括那么多二级和社区医疗机构，这每年7000万元的财政投入显然杯水车薪。
　　其次，“药价下降5％”的提法行政痕迹过浓，并非真正由市场调节机制来实现药价下降。
　　在当前药价依然居高的状态下，药价下降5％并不算太高。另外，这个药价的下降提法显得行政命令的痕迹过重，好像就是为了响应一下这个试点新政的开局而提。显然这样的药价下降就难以摆脱“被操控之嫌疑”，也就无法真正体现由“医药分开”而带来的药价下降的实惠了。
　　最后，解读“芜湖模式”，城市所有医疗机构的药房实际上都要纳入到“药管中心”，其功能和作用不仅与过去的医院药房完全相同，其所拥有的决策权和操作空间比医院药房还要大得多。如何保证药管中心最后不会成为发生集中腐败的“大本营”，将考验当地政府的监督执行力。
　　药管中心的成立并没有改变医药商业企业的市场运作模式，也没有减少药品采购种类和用量，因此并不能对这些医药商业企业产生多大的限制。由此可以肯定地推断，尽管表面上切断了药品与医院的关系，但新成立的药管中心必将会成为厂家最大的攻关目标。过去所发生在医药购销领域的各种腐败行为依然可以在这个环节上演。如何确保杜绝集中商业腐败行为产生，这恐怕是“芜湖模式”的主推者们在改革前必须首先做好的功课。来源： 第一财经日报

个人认为：不管什么模式关键看监督机制！

曾经在网上风行的医改六大模式都没有涉及监督机制的建立健全。

只不过是权力的集中或者转移而已，不过六大模式的发展还是给医改政策做了探路，让奥运以后即将出台的中国全民医疗保障框架更趋合理。

个人认为：不管什么模式关键看监督机制！非常赞同。但是许多监督机制都是形同虚设。人情、利益、权利~~~~~？！悲哀啊！

感谢ocean版主提供讨论！
欢迎大伙积极参与！

一些可看的帖子：[记者观察]医药分家 芜湖模式在存疑中前行  http://www.clinphar.cn/viewthrea ... F%BA%FE%C4%A3%CA%BD
丁香园也有此讨论！

药品的价格也要符合价值规律。目前药品招标出现了很多怪现象，我省的许多低价药品的挂网招标价比市场价还低，导致低价药品市场供应的严重短缺。
国家物价部门能不能认真核实一下药品生产的真实成本，制定合理的药品价格，而不是硬性将药品下降多少多少，大跃进的历史教训还不深刻吗？市场有市场的规律，政府能不能运用各种保险机制来缓解人民群众看病的问题。硬性将药品的价格降多少个百分点，最后只是有利润的药品继续留在市场，没有利润的药品被淘汰，而不是病人需要的药品留在市场。

药师绝对不是生意人，她们肩负着为临床医务人员、患者合理用药的监督指导工作。若全盘抹杀她们的功劳，把她们当成“卖药的”，无人监督、指导合理用药，把她们向市场一推了之，合理用药就是一句空谈！！！

芜湖模式太简单，与甘肃青海部分医院实行的医药公司托管医院药品并无多大差异，要说有差异，芜湖模式不合GSP法，医药托管倒还有法可依。