求内分泌科药历

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病区：内分泌   床号 +13床                              
姓名        ****        性别        男        出生日期        1967年8月23日        住院号
住院时间：2014-11-23        出院时间：:2014-12-02
籍贯： 四川        民族：  藏族        工作单位： 不详
家庭电话：不详        联系地址：*************
身高(cm)        170        体重(kg)        92        体重指数        31.8 kg/m2
血型          不详        血压mmHg        135/77        体表面积       
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）        吸烟30+年，20-40支/天，偶饮酒。
主  诉：口渴、多饮、多尿、体重下降18+年，咳嗽、咳痰3+天。
现病史：18+年前，患者无明显诱因出现口渴，多饮（约3500ml/天），多尿（尿量与饮水量相当），伴体重减轻，1年内体重下降约20Kg，无视物模糊，无心累气紧，无尿频尿急尿痛，无肢端麻木，无蚁行感，无双下肢水肿。于当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，给予口服中药（具体用药情况不详）治疗，患者自诉口渴症状有所缓解，未监测血糖。17+年前，患者于华西医院就诊，查空腹血糖升高（具体数值不详），予以二甲双胍（具体用药情况不详）治疗，偶测空腹血糖波动于6-10mmol/L，餐后血糖未监测。6+年前，患者于我院就诊，调整血糖控制方案为：诺和锐早餐前 8U,晚餐前 8U，睡前胰岛素用量不详，未规律监测血糖。3+年前，患者无明显诱因出现视物模糊。3+天前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，量少，伴流清涕、咽痛、胸闷、气紧，无畏寒、寒战、发热，无头晕、头痛，无心慌、胸痛等不适。于今日来我院急诊就诊，查随机指尖血糖：19.9mmol/L；行胸片检查提示：双肺纹理增多，模糊，考虑支气管炎变可能性大。右肺上野第1肋骨前支重叠区域可见致密片影，肋软骨钙化？右下肺野第9肋间后支可见钙化斑。心影大小未见确切异常。诊断为“糖尿病，肺部感染”，给予孟鲁司特、帕珠沙星、喜炎平等治疗。患者今日再次于我院门诊就诊，门诊以“糖尿病，肺部感染”收入我科。自患病以来，患者睡眠、食欲可，大便干燥，小便如上述，体重减轻20Kg。

查  体：T: 36.5℃ P: 92次/分 R: 20次/分 BP: 135/77mmHg，体型肥胖，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性尚可，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔对光反射存在，结膜无苍白，晶状体无混浊。口唇无发绀，口角无歪斜，伸舌居中，舌质稍干，咽无充血。颈软，双侧颈静脉无充盈，肝颈征（-），气管居中，甲状腺不大。胸廓正常，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移浊（－），肠鸣音正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：身高170cm，体重92kg，BMI: 31.8kg/㎡，腰围:115.5cm，臀围:107cm，腰臀比:1.08，双侧足背动脉搏动稍减弱。

辅助检查：（2014-11-23我院）双肺纹理增多，模糊，考虑支气管炎变可能性大。右肺上野第1肋骨前支重叠区域可见致密片影，肋软骨钙化？右下肺野第9肋间后支可见钙化斑。心影大小未见确切异常。入院随机血糖17.1mmol/L；指尖血酮：0.3mmol/L。

既往病史：30年前，患者右踝部被斧子砍伤，于当地医院行“清创缝合术”，高血压病史6年，最高血压不详，规律服用尼群地平（具体用药情况不详）降压，血压波动于130-140/80-90mmHg。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“心脏病、慢阻肺”等慢性病史。
既往用药史：二甲双胍、孟鲁司特钠片、诺和锐（门冬胰岛素30注射液）、帕珠沙星、喜炎平、尼群地平
家族史：父母及大哥、二哥均有“高血压”病史，父母有“糖尿病”病史
伴发疾病与用药情况：无
过敏史：无药物、食物过敏史。  
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：1、糖尿病 糖尿病视网膜病变；2、肺部感染；3、高血压1级高危组
出院诊断：1、2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 2、高血压病1级 高危组 3、急性支气管炎 4、脂肪肝 5、脂代谢紊乱
主要治疗方案
药物剂量及溶媒        用法        起止时间
诺和锐（门冬胰岛素）        14U bid 早晚餐前皮下注射        11.23-11.23
地特胰岛素        22U 睡前皮下注射        11.23-11.23
硫辛酸注射液0.6+0.9%氯化钠注射液250ml        ivgtt qd        11.23-12.02
注射用红花黄色素100mg+5%氯化钠注射液100ml+速效胰岛素1u        ivgtt qd        11.23-12.02
甲钴胺1000ug+5%葡萄糖氯化钠注射液100ml++速效胰岛素1u        ivgtt qd        11.23-12.02
氨溴素30mg+0.9%氯化钠注射液20ml        静推 bid        11.23-12.02
厄贝沙坦        0.15 早上6点        11.23-12.02
虎杖解毒颗粒        10g tid        11.24-11.25
氨溴素30mg+0.9%氯化钠注射液2ml        Bid 雾化        11.24-11.25
痰热清20ml+0.9%氯化钠注射液250ml        ivgtt qd        11.25-11.25
阿托伐他汀钙片         20mg qn         11.23-12.02
哌拉西林舒巴坦 2.5+0.9%氯化钠注射液100ml        ivgtt q12h         11.23-12.02

血糖监测及降糖方案
诊断要点：（1）2型糖尿病：明显“三多一少”症状，空腹血糖高于7mmol/L，餐后血糖高于11.1mmol/L，糖尿病诊断明确。分型：患者中年起病，体型肥胖，曾口服降糖药有效，无自发酮症倾向，有糖尿病家族史，分型考虑2型。糖尿病急性并发症无依据。患者有明显视力下降，完善眼底照相进一步明确是否有糖尿病视网膜病变；患者病程中无蚁行感，完善肌电图进一步明确糖尿病周围神经病变；患者合并高血压病，有大血管病危险因素，需完善心脏+颈部+四肢血管彩超进一步明确糖尿病大血管病变；完善尿蛋白肌酐比进一步明确是否有糖尿病肾病。（2）肺部感染：患者出现咳嗽、咳痰症状，胸片提示支气管炎可能。（3）高血压病：高血压病史6+年，既往最高血压不详，长期服用尼群地平控制血压。针对上述诊断给予的药物治疗包括：
初始治疗方案分析：
（1）降糖治疗：患者糖尿病史18+年，入院随机血糖17.1mmol/L，院外口服降糖药及胰岛素治疗血糖控制不佳，入院诊断肺部感染，根据《2型糖尿病防治指南》应启动胰岛素强化治疗方案（基础+餐时胰岛素）。基础胰岛素的选择：地特胰岛素平缓无峰，作用持续24h,与中效胰岛素相比更能模拟生理基础胰岛素的释放。地特胰岛素还具有独特的减少体重增加的作用，与中性鱼精蛋白锌胰岛素和甘精胰岛素相比，可减少体重增加，其减少体重增加的机制，目前认为与其作用于中枢神经系统、减少摄食有关。该患者肥胖，因此选择地特胰岛素为基础胰岛素。餐时胰岛素的选择：正常人的胰岛β细胞受到葡萄糖负荷刺激后呈双相式分泌，2型糖尿病患者往往第一时相缺失。传统的强化胰岛素治疗采用短效人胰岛素，不能模拟生理性胰岛素早相分泌。门冬胰岛素能更好模拟胰岛素早相分泌，因此餐时胰岛素选择门冬胰岛素。
（2）糖尿病神经病变治疗：该患者有18+的糖尿病病史，长期血糖控制不佳，视力下降明显。因此除控制血糖外，还应给与以下治疗：a神经修复：甲钴胺；b 抗氧化应激:硫辛酸；c 改善微循环：红花黄色素。
（3）抗感染治疗：患者3+天前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，量少，伴流清涕、咽痛、胸闷、气紧，胸片检查提示：双肺纹理增多，模糊，考虑支气管炎可能性大。感染可诱发糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因。该患者血糖高，在控制血糖的同时应加强抗感染治疗，因此选择予β-内酰胺加酶抑制剂哌拉西林舒巴坦抗感染。
（4）降压治疗：有高血压病史6+年，平时口服尼群地平降压，血压波动于130-140/80-90mmHg。入院后将口服尼群地平改为口服厄贝沙坦。对高血压合并糖尿病患者，除了要关注血压降幅外，还应关注降压中的其他特点，如：长期平稳降压，尽可能减少24小时内的血压波动、减少随访间血压变异，改善血压昼夜节律，关注血管的弹性功能和治疗的依从性等。患者口服尼群地平降压，尽管血压达到目标值（<140/80），但尼群地平属于短效降压药，24小时内血压波动大。血管内皮功能异常是糖尿病患者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础 ，ACEI或ARB可改善动脉内皮功能，减少尿微量白蛋白、延缓肾脏损害的进展，因而在糖尿病合并高血压患者治疗中具有独特优势，糖尿病患者降压首选ACEI或ARB。该患者口服厄贝沙坦降压，一日一次。
糖尿病治疗是综合治疗包括：饮食，运动，药物治疗，血糖监测以及糖尿病自我管理教育。患者入院后，药师对患者进行以下药学监护。
1、饮食：嘱咐患者糖尿病饮食，一日三餐，主食及蛋白质等较均匀的分布在三餐中，并定时定量，一般按1/5、2/5、2/5分配。每日主食5两，鸡蛋1个，牛奶半斤，瘦肉2两，油1勺，蔬菜1~1.5公斤。不吃零食，主食不吃流质。患者同时有高血压，低盐饮食。
2、运动：患者肥胖，一直未进行饮食控制及体育锻炼控制血糖。药师对患者进行教育，要求每周至少150分钟（如每周运动5天，每次30分钟）中等强度的有氧运动。运动时间应从吃第一口饭算起，在饭后1~2h左右开始运动，这样不易发生低血糖。患者肥胖，嘱咐一定要减轻体重，减重目标是3~6个月减轻体重5%~10%。
3、患者吸烟30+年，20-40支/天，偶饮酒。药师告知戒烟、节制饮酒，应警惕酒精可能诱发低血糖，避免空腹饮酒。
4、进行血糖监测：告知患者血糖监测是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。在院期间一天至少要进行5次血糖监测，分别为早餐前，三餐后2h及睡前。
5、药师给患者介绍糖尿病概况、患者血糖、血压、血脂的控制目标、介绍糖尿病的慢性并发症与伴发病、糖尿病的急性并发症。
初始药学监护：（疾病治疗效果监护、药物方面的监护）
6、药物监护：（1）门冬胰岛素：须紧领餐前注射，注射后10分钟内需进餐。为避免形成肿块，应在注射区域内轮换注射点。最佳注射部位为腹壁、臀部、大腿前侧或上臂。地特胰岛素：每晚睡前注射。注射后针头应在皮下停留至少6秒，以确保药液全部注射入体内。每次注射后必须卸下针头，否则，当温度变化时就会有药液从针头漏出。针头最好不要重复使用。（2）警惕发生低血糖：低血糖是2型糖尿病患者达到血糖控制的主要障碍，糖尿病患者对于重度低血糖的最好防御就是在血糖下降的早期自己能感知到低血糖，并且立即进食可以快速吸收的碳水化合物。因此药师嘱咐患者要注意是否有心慌出汗，视力模糊、饥饿、无力等低血糖先兆，要随时携带高糖食物。（4）告知患者红花黄色素静滴后可能出现发热，心悸，皮肤过敏性丘疹等反应。（5）告知患者硫辛酸静脉滴注过快偶可出现头胀和呼吸困难，滴注宜缓慢。由于活性成份对光敏感，静滴时需用黑布遮光。（6）告知患者甲钴胺见光易分解，开封后立即使用的同时，应注意避光。（5）嘱咐患者早上7点服用厄贝沙坦。

药 物 治 疗 日 志
11月24日
主    诉：诉咳嗽、咳痰
辅助检查：尿常规：尿糖3+，尿酮阴性；血生化示：Glu:22.50 mmol/L、Cr:53.7 umol/L、AST/ALT:1.0、TP:63.9 g/L，余无异常;乳酸:2.4 mmol/LCT:<0.05Ng/ml；HbAlc:12.80%；血脂：TC4.86mmol/l、TG0.92mmol/l、LDL-C:3.45 mmol/L、HDL-C1.28mmol/L；红细胞沉降率:21 mm/60min。眼底照相示：眼底出血及渗出，建议眼科复查。双下肢ABI指数正常。
治疗经过：阿托伐他汀钙片降脂；西格列汀100mg qd+二甲双胍0.85 bid降糖。
6、分析与监护：（1）降糖方案的调整：血糖控制目标：空腹血糖4.4—6.1mmol/L，餐后血糖＜8mmol/L。11月23日降糖方案为三餐前门冬胰岛素14U+地特胰岛素20U，11月24日空腹血糖13.9mmol/L，早餐后血糖15.7mmol/L，HbA1c12.8%，患者血糖仍很高。考虑到患者肥胖，引起血糖高的原因主要是胰岛素抵抗，目前患者全天胰岛素用量为62U，胰岛素会引起体重增加，进一步增加胰岛素抵抗，因此不宜再增加胰岛素用量。该患者的降糖方案在原有方案上加用其他降糖药。其他降糖药的选择：胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类药物会引起体重的增加，不宜选用。目前最新应用于临床的GLP-1受体激动剂具有促胰岛素分泌、保护胰岛细胞功能、抑制食欲、降低体重和增加胰岛素敏感性作用。GLP-1受体激动剂与胰岛素相比，具有明显的减重优势，且不会导致低血糖。2014年12月美国FDA批准利拉鲁肽用于慢性体重管理，利拉鲁肽可为该患者首选，但医院没有该药，市场上也不好购买，不宜选用。二甲双胍主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素的抵抗而降低血糖，可使HbA1c降低1—1.5%，并可减轻体重，为该患者的首选降糖药。DPP4抑制剂西格列汀可降低HbA1c0.7—0.9%，对体重的作用为中性。因此该患者其它降糖药的选择为西格列汀100mg qd+二甲双胍0.85 bid。
（2）调脂药物的选择：糖尿病患者降脂目标：TC<4.5mmol/l、TG<0.92mmol/l、未合并冠心病LDL-C<1.6 mmol/L、男性HDL-C<1.0mmol/L。患者TC、LDL-C、HDL-C均超过控制目标。根据《中国2型糖尿病防治指南》首选他汀，美国2014版《ADA》指南强调40岁以上的糖尿病患者一般均应常规接受他汀治疗。目前上市的他汀类药物有一、二、三代，其中第三代他汀药物安全性和有效性均大于一、二代他汀，因此患者调脂方案为第三代他汀阿托伐他汀钙。
（3）药物监护：二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应，药师嘱咐患者早餐后服用一粒，控制餐后血糖，睡前服用1粒，控制空腹血糖。阿托伐他汀晚上服用20mg。阿托伐他汀偶可引起肌病，建议患者如有原因不明的肌肉疼痛、肌肉压痛或肌肉无力，尤其是伴有不适或发热时，立即报告医护人员。
                                                                 
11月26日
主    诉：诉咳嗽咳痰较前有所缓解。
查    体：双眼结膜无充血水肿，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔对光反射可，大小约3mm，晶体轻度混浊，眼底可见散在出血点。
治疗经过：今早空腹血糖8.5mmol/L，为减少胰岛素抵抗，睡前地特胰岛素减2个单位。

11月27日
主    诉：咳嗽咳痰较前有所缓解。
治疗经过：调整门冬胰岛素 12U 早餐前，11U 午餐前，余同前，密切观察病情变化。

11月28日
主    诉：咳嗽咳痰较前有所缓解。
辅助检查：动态血压示：最高收缩压147mmHg在00:00，最高舒张压87mmHg在23:00，最低收缩压103mmHg在11:20，最低舒张压58mmHg在09:40，清晨血压124/78mmHg，24小时血压平均值122/74mmHg。
治疗经过：调整门冬胰岛素8U 午餐前，12U 晚餐前，地特胰岛素18U 睡前，余同前，密切观察病情变化。

                                                
12月1日
主    诉：诉咳嗽咳痰较前有所缓解。
辅助检查：胰岛素释放试验：胰岛素 空腹：14.40uU/ml，餐后0.5小时 15.20 uU/ml，餐后2小时 16.50 uU/ml，餐后3小时 15.50uU/ml。
治疗经过：停用门冬胰岛素，予以米格列醇50mg bid 早、晚餐前，瑞格列奈1mg tid，地特胰岛素1mg tid。
分析与监护：从胰岛素释放试验可看出：患者胰岛素分泌水平可，但胰岛素抵抗较大，因此停用门冬胰岛素，加用口服降糖药。口服降糖药的选择：α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，可将HbA1c降低0.5%。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。目前国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖片、米格列醇。其中米格列醇，与葡萄糖结构更为相似，更易接近酶的活性中心，对各种α-糖苷酶抑制剂均有强烈的抑制作用。瑞格列奈属于属于格列奈类，主要通过刺激胰岛素的早相分泌而降低餐后血糖，可将HbA1c降低0.5%—1.5%。它与胰岛β细胞膜上的ATP敏感的钾通道快速结合快速解离，引起低血糖和体重增加的风险较小。因此目前该患者的降糖方案为：地特胰岛素+二甲双胍+西格列汀+瑞格列奈+米格列醇。
药物监护：告知患者胃肠道症状是米格列醇最常见的不良反应。主要表现为腹痛，泻泄，胃胀气。其中腹痛和腹泄的发生率会随着持续给药而有所减轻。如果患者不能耐受立即报告医护人员。每次于正餐开始时使用米格列醇。瑞格列奈片应在主餐前服用 (即餐前服用)。
                                                               
12月2日
主    诉：偶有咳嗽、咳痰。
治疗经过：今日空腹血糖：9.3mmol/L，昨日餐后2小时血糖波动于9.7-11.4mmol/L，患者血糖控制较之前就较大改善，今日出院。出院后继续控制血糖、血脂、血压，内分泌门诊随访。
出院带药（×14天）：
地特胰岛素18U 睡前 皮下，米格列醇50mg tid (三餐前)，瑞格列奈1mg tid（三餐前），西格列汀100 mg qd，二甲双胍 0.85g bid，甲钴胺 500ug tid，厄贝沙坦 0.15g qd，阿托伐他汀钙 20mg qn。
用药指导：
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导：
（1）告知患者糖尿病治疗是综合治疗包括：饮食，运动，药物治疗，血糖监测以及糖尿病自我管理教育，强调“五驾马车”、用药依从性的重要性。对患者加强糖尿病并发症的教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素和预防措施等。
（2）生活方式教育：a、饮食：嘱咐患者糖尿病饮食，一日三餐，主食及蛋白质等较均匀的分布在三餐中，并定时定量，一般按1/5、2/5、2/5分配。每日主食5两，鸡蛋1个，牛奶半斤，瘦肉2量，油1勺，蔬菜1~1.5公斤。不吃零食，主食不吃流质。患者同时有高血压，应低盐饮食。b、运动：患者肥胖，一直未进行饮食控制及体育锻炼控制血糖。药师对患者进行教育，要求出院后每周至少150分钟（如每周运动5天，每次30分钟）中等强度的有氧运动。运动时间应从吃第一口饭算起，在饭后1~2h左右开始运动，这样不易发生低血糖。患者一定要减轻体重，减重目标是3~6个月减轻体重5%~10%。C、患者吸烟30+年，20-40支/天，偶饮酒。药师告知戒烟、节制饮酒，应警惕酒精可能诱发低血糖，避免空腹饮酒。
（3）血糖、血压监测：嘱咐患者出院后仍要进行血糖、血压监测。每周监测3 d空腹血糖，3d早餐后血糖，3d午餐后血糖，3d晚餐后血糖。HbA1c在血糖没有达标前至少每 ３个月检测１次，一旦达到治疗目标可每６个月检查一次。
（4）低血糖防治：糖尿病患者对于重度低血糖的最好防御就是在血糖下降的早期自己能感知到低血糖，并且立即进食可以快速吸收的碳水化合物。糖尿病患者及家属均应掌握低血糖的症状（心慌出汗，视力模糊、饥饿、无力等均为低血糖先兆）及自我救治方法外出时，随身携带含糖食品，携带糖尿病治疗卡片。轻、中度症状性低血糖可由患者自行治疗，口服15 ~20 g葡萄糖，最理想的是给予葡萄糖片，其次如含糖果汁、软饮料、牛奶、糖果、其他点心或进餐。
（5）用药指导：
a、地特胰岛素：作为基础胰岛素，每晚睡前注射18u。皮下注射部位可选择大腿、腹壁或者上臂。应在同一注射区域内轮换注射点，每一个注射点都应间隔至少1cm，以免重复的组织损伤。在从皮下拔出针头之前，应始终按住注射推键。注射后针头应在皮下停留至少6秒，以确保胰岛素完全注射入体内。每次注射后必须卸下并丢弃针头。否则，药液可能会漏出，导致剂量不准确。未开封的胰岛素可在保存2年半，开封的胰岛素可在28℃保存28天，轻拿轻纺，避免长时间振荡，乘飞机时随身携带。
b、二甲双胍：二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应，嘱咐患者早餐后服用一粒，控制餐后血糖，睡前服用1粒，控制空腹血糖。
c、阿托伐他汀晚上服用20mg（1粒）。阿托伐他汀偶可引起肌病，建议患者如有原因不明的肌肉疼痛、肌肉压痛或肌肉无力，尤其是伴有不适或发热时，立即到医院就诊。
d、西格列汀：100mg（1粒）早上可与或不与食物同服。
e、米格列醇：胃肠道症状是米格列醇最常见的不良反应。主要表现为腹痛，泻泄，胃胀气。其中腹痛和腹泄的发生率会随着持续给药而有所减轻。如果患者不能耐受立即到医院就诊，调整用药方案。每次于正餐开始时使用米格列醇1粒（50mg）。
f、瑞格列奈片：应在主餐前服用1粒（1mg） (即餐前服用)。
g、厄贝沙坦：早上7点服用1粒。
h、甲钴胺：一日3次，每次1粒，开封后避光保存。



药 物 治 疗 总 结
1.完整治疗过程的总结性分析意见：
患者中年男性，因“发现血搪升高18年，咳嗽、咳痰”于2014年11月23日入院。身高170cm，体重92kg，BMI: 31.8kg/㎡，腰围:115.5cm，臀围:107cm，腰臀比:1.08，双侧足背动脉搏动稍减弱。诊断为1、2型糖尿病 糖尿病视网膜病变；2、高血压病1级 高危组；3、急性支气管炎；4、脂肪肝；5、脂代谢紊乱。对于该患者，治疗方案需遵循① 生活方式干预应贯穿治疗的始终，应对患者进行饮食指导，建议患者坚持适度运动，减轻体重。②患者肥胖，入院血糖高，采用胰岛素强化方案+口服降糖药，加用口服降糖药目的是以减少胰岛素用量，减少胰岛素抵抗。入院第8天胰岛素释放试验证实患者胰岛素分泌水平可，血糖高主要由于胰岛素抵抗，因此停用胰岛素强化方案，改为基础胰岛素+口服降糖药。③ 口服降糖药的选择：磺脲类、噻唑烷二酮均使体重增加，不宜选用。二甲双胍除降糖外，能减轻体重、减少胰岛素抵抗，应优先选用。DDP4抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类引起体重增加风险低，可选用。因此出院患者的降糖方案为地特胰岛素+二甲双胍+西格列汀+瑞格列奈+米格列醇。④ GLP-1受体激动剂对肥胖合并2型糖尿病患者可优先考虑，但须严格把握其应用的禁忌证，经济状况、是否方便购买也应在考虑之列。⑤ 血管内皮功能异常是糖尿病患者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础 ，ACEI或ARB可改善动脉内皮功能，减少尿微量白蛋白、延缓肾脏损害的进展，在糖尿病合并高血压患者治疗中具有独特优势，糖尿病患者降压首选ACEI或ARB。该患者口服厄贝沙坦降压。⑥ 根据《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病患者年龄>40岁，合并一项危险因素启动他汀治疗；美国2014版《ADA》指南强调40岁以上的糖尿病患者一般均应常规接受他汀治疗。该患者LDL-C3.45、高血压、吸烟史、心血管疾病家族史，无他汀药物禁忌症，有使用他汀的指针。⑦ 抗感染治疗 感染可诱发糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因。该患者血糖高，因此在控制血糖的同时应加强抗感染治疗，选择予β-内酰胺加酶抑制剂哌拉西林舒巴坦抗感染。

2.临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：
糖尿病治疗不是一个单一的治疗，而是一个综合治疗，包括：饮食，运动，药物治疗，血糖监测以及糖尿病自我管理教育。该患者体型肥胖，一直未进行饮食控制及体育锻炼来控制血糖和体重。临床药师对患者进行关于糖尿病和药物治疗的系统性教育，包括糖尿病的并发症、药物治疗合适的剂量和不良反应、生活方式干预和药物治疗的优缺点、自我糖尿病管理指标；帮助患者进行行为方面的改变；根据患者自身状况鼓励患者制订个体化的运动计划，鼓励患者坚持治疗；参与患者治疗方案的制定、监察病程变化与发展，对患者进行用药教育、监测不良反应等，通过以上临床药师的药学监护，尽可能提高患者对糖尿病知识的知晓率和血糖的控制率。





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