讨论：骨科术后感染该用万古霉素吗？

患者男，25岁，于07年10月14日骑摩托车不慎摔倒，在当地医院诊断为“左股骨下段粉碎性开放性骨折、左肱骨骨折、左前臂双骨折。行伤口清创缝合、夹板外固定、消炎治疗。07-10-16转来我院，当日高热39.2摄氏度，左大腿伤口流出略黑色液体，入院诊断为“左股骨远端骨折、左前臂双骨折、左臂丛神经损伤、失血性贫血、脑震荡”予消炎及支持对症治疗，体温正常维持3天后行左肱骨上端骨折钢板内固定术、左桡神经探查术、左胫骨远端骨折钢板内固定术、左髌骨骨折张力带内固定术，术后消炎消肿等治疗。伤口无红肿、流脓、皮肤无潮红。与07-11-19正常出院。11-25出现左膝、左大腿感染、行伤口分泌物培养及药敏试验，培养出大肠埃希菌，对左氧氟沙星、阿米卡星敏感。予行切开引流及抗感染等治疗后左大腿仍有脓性液体渗出。伤口周边无红肿、皮温不高。患者为求进一步治疗转省级医院继续治疗，伤口II/乙愈合后出院。患者在省级医院治疗出院后于08-2-8再次出现左大腿下段疼痛，呈持续性，并逐渐加重。做大腿下段稍肿账，局部发热、流脓。于08-2-19入院。T37.2,WBC 8.3,ESR 25.2，予静滴左氧氟沙星和阿米卡星。2-20分泌物培养加药敏试验，2-27回报：耐苯唑西林溶血葡萄球菌，仅对亚胺培南、万古霉素敏感。2-28患者T37.4摄氏度，WBC 8.2。伤口已干燥，无分泌物，无红肿，患者诉有疼痛。
请问各路神仙，在这种情况下需不需要按药敏试验结果使用万古霉素？

这段时间忙倒考试，好久都没有回过帖啦，做为版主，是不称职的，呵呵。上面的这个问题很有意思，试着回复一下。
对于受伤后的外科感染患者，我们一定要考虑到G+菌感染的可能，该患者虽然之前只培养出过大肠杆菌，但亦不能排除有混合感染的可能。本次入院给予左氧氟沙星和阿米卡星，二者从抗菌谱上看基本上能够覆盖常见的G-菌和葡萄球菌等少数G+菌，且对葡萄球菌的作用还是很强的。该患者虽然培养出仅对亚胺培南、万古霉素敏感的耐苯唑西林溶血葡萄球菌，但我认为我们一是需要怀疑培养的可靠性，二是该患者的症状已经明显好转，伤口已干燥，无分泌物，无红肿，仅有疼痛。因此可以继续观察，没有必要换药。

个人意见，仅供参考。

因为你提供最后一次检查报告信息是２月２８日．过了一星期真想知道你们那位患者目前什么情况拉．

2月28号请的会诊，可病人3月1日主动要求出院了。对于这一病例，因为有植入物，我考虑更多的是细菌的生物被膜感染。但只是一些经验性的猜测，缺乏实验室证据。可惜病人在会诊后的第三天就主动要求出院了。倒是感控科后来查病历说我们没有按细菌药敏试验用药。我倒是觉得光凭一次细菌培养和药敏试验就上万古霉素有些不妥。毕竟不排除污染菌的可能。而且这个病人临床上的感染症状已经逐步得到控制。万古霉素的适应症是：1、万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。
2．粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。
3．去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。
以上只是个人观点，在此抛砖引玉，还望各路神仙多加指点，谢谢。

按照楼主的描述，患者在07.10车祸致骨折后，分别于07.11和08.2在同一部位两次出现感染，是否考虑骨髓炎的可能？在抗菌药物的选择上应考虑骨组织浓度高的抗菌药物。
对于是否应用万古，建议多次培养以排除标本污染的可能

学习了！！

学习了，谢谢！

同意5楼的意见，应考虑考虑标本是否受到污染的问题。

使用广谱抗菌药大于5天后,存在MRS的风险?

再复查个细菌培养吧
疼痛提示里面还是有炎症