对乙酰氨基酚：一个必须紧急加强管理的药物

对乙酰氨基酚：一个必须紧急加强管理的药物（ 中国药物应用与监测2007年第4期）

董圣惠(译)，刘萍(校) (解放军总医院药品保障中心，北京，l00853)
关键词：对乙酰氨基酚；管理
中图分类号：R971~．1 文献标识码：B   文章编号：1672—8157(2007)04—0056-03

   对乙酰氨基酚。在英国被叫做扑热息痛，是一个解热镇痛药。首先发现于19世纪末，是一种毒性更大的止痛药非那西丁的一个活性代谢物，已得到广泛应用。
   对乙酰氨基酚的作用模式多年来一直存在争论，目前一般认为它通过抑制环氧化酶一3(COX一3)起作用。而在美国，以商品名泰诺(酚麻美敏)为代表的这类止痛药物现在作为非处方药(OTC)，失去了医学的指导监督和处方管理。
   对乙酰氨基酚止痛效果的研究已经有不同的报道。在对76例急性疼痛的研究中，有14例报道效果比安慰剂好，6例的效果与安慰剂等同，3例效果强于其他药物，27例不如其他药物，25例与其他药物等效，还有12例报告无止痛效果。因此，对乙酰氨基酚的止痛效果并不明显。
如果使用正确的话，对乙酰氨基酚仍然是一个相对安全的药物。与非甾体抗炎药不同，虽然已有研究建议在大剂量时联合用药，但专家并不认为对乙酰氨基酚会提高上消化道并发症的危险。而且它对于对NSAID过敏的哮喘患者也是安全的，对儿童也比较安全。除此之外，对乙酰氨基酚相当便宜。在英国，可能16便士就可购买一小包16片装的扑热息痛，在美国则是27美分。这些性质都促进了对乙酰氨基酚做为一个OTC止痛药的推广。
    虽然有以上这些优点，但是如果使用不当，有意或误服过量，对乙酰氨基酚依然是一个非常有害的药物。最重要的并发症是肝小叶坏死，尤其常见于饮食紊乱症患者、长期酗酒者和同时服用酶诱导药物患者。对乙酰氨基酚对肝的损害主要体现在长期服用时对乙酰氨基酚在体内代谢为毒性代谢物N一乙酰对位苯醌亚胺(N—acetyl—P_benz0quin0neimine)。虽然严重中毒时，只要抢救及时，在10h内口服或静注大量的特效解毒药N一乙酰半胱氨酸(N—acetylcysteine，NAC)，一般均可避免严重的肝损害、肾衰竭，不会造成死亡，但对乙酰氨基酚的毒性仍不容忽视。
    在英国，对乙酰氨基酚不但是引起中毒的常见因素，而且还是导致急性肝病患者肝移植失败死亡的相关毒性原因之一。在英国，中毒患者的统计人数是一个可怕的数字，在英格兰和威尔士，有127例患者单单使用对乙酰氨基酚过量导致死亡，接受鸡尾酒疗法的患者中有260例同时接受对乙酰氨基酚和其他药物治疗的患者死亡。每年，因对乙酰氨基酚中毒，有200例患者须转诊到三级医院住院治疗，20例患者须进行肝移植手术。另据Parivash Nourjah和他的同事报道，在美国，对乙酰氨基酚的中毒现象也不容忽视。正如上面指出的，对乙酰氨基酚是一种非处方药，在现有的药品管理制度下，将它重新恢复为处方药管理的可能性非常小。然而，给它的许可合适吗，它是一个合适的OTC药物吗?
在欧洲，作为OTC药物售卖必须符合4条标准(见欧洲会议指令编号92／26／EEC，EU Council Directive92／26／EEC和英国1968年药品法第58条，in the UKSection 58A of the Medicines ACT 1968)：① 只要正确使用，即使没有医嘱指导或不在医生监护下使用也没有直接或间接的危险。这是指患者可以认识症状，自身诊断，安全地使用药物，并且对治疗的结果有预计性，而且必须考虑到与其他药物相互作用及可能导致其他疾病的危险；②不会有药品滥用的危险，不会导致药物依赖性或非法使用，而且即使不正确使用，其结果也不会对人体造成直接或间接的危害；③成分中不包含活性不明或作用机理尚在研究中的物质或制
剂；④不是注射给药。很清楚，对乙酰氨基酚不符合第二条标准，可能也不符合第一条标准。
正像Nourjah和他的研究同仁们指出的，我们需要采取策略降低对乙酰氨基酚的严重毒性带给人们健康的威胁。就像那些国际药物流行病学协会、欧洲医药评价署和美国食品药品监督局制定的政策那样，对乙酰氨基酚对公众的供给，非常需要采取加强管理的策略。我们可能采取的有效策略都有什么?
加强对公众的教育
    有人担心说，过于空洞的宣传看上去是在警告公众关于对乙酰氨基酚使用过量的危险性，但实际上可能会带来一个似是而非的效果。至少在使用过量对乙酰氨基酚的事件中，过于空泛的宣传和广告是相当比例人群选择它的一个原因，这是危险的。在儿童中减少过量用药的计划也值得关注。
限制包装量
    在英国，更改包装，诱导儿童抗拒对乙酰氨基酚和其他止痛药的计划正在推行过程中，人们似乎已经开始逐步接受。虽然有一些研究说，对乙酰氨基酚的泡罩独立包装可能已经减少了严重中毒的发生率，但没有减少严重肝衰竭的发生率。同时也应该很清楚地指出，在市场上还存在着各种不同的止痛药和其他包含对乙酰氨基酚的复合制剂，而且对乙酰氨基酚和其他含对乙酰氨基酚成分的制剂不应该合用。有必要要求医药公司在独立包装上提供比较完整的药物安全信息，以方便消费者阅读，准确把握药品的正确服用方法，但有人怀疑这个措施对避免过量用药的有效性。
降低过量用药的危险性
    有一项建议说，在所有售出药品的包装中，均增加一个能减少对乙酰氨基酚毒性的特效解毒药，如甲硫胺酸(methionone )。但仅仅在英国，2000年止痛药的药品零售额已经达到717．4百万英镑，如果从公共健康的观点来看，如此数量巨大的对乙酰氨基酚出售时将
不得不携带甲硫胺酸，这个方法的困难在于哪一个(何种)安全是未知的，至少在理论上这种方法仍可能是有害的。在英国，1987年介绍了这样一种组合治疗，与Paradote联用，或改用复方对乙酰氨基酸(对乙酰氨基酚500mg+l~硫胺酸100mg)，这种疗法在英国现在是有效的OTC疗法。
改变药片的口味
    已经有人建议设计加成因素，减少对乙酰氨基酚的可口度，或者设定超过一个特定的剂量就会诱发呕吐，但这些措施也会使相当多的使用者面对可能有害的物质。
限制OTC供给
    1998年9月，英国已经立法限制了对乙酰氨基酚每盒包装片剂的数量。在英国，作为OTC药品售卖有2个类别。一般销售药(GSL)允许在一般零售店出售，立法限制在非药房柜台出售的对乙酰氨基酚药片包装减为每盒16片。另一个OTC类别是只能在有注册药师的药店出售，即药房药品(P)，可以在药师的指导下购买1盒或更多盒的32片包装的对乙酰氨基酚。但在习惯上，建议管制可能会让人们买得更多，而且管制也不能避免人们从多个渠道购买。
   1998年新立法的目标是，减少对乙酰氨基酚的家庭储备，减少一时冲动过量用药的行为。这次立法达到了部分效果，但不是全部。一个干涉可行性的研究中报告了立法后对乙酰氨基酚中毒和严重程度减少的量。Hawton和他的研究同仁们报告说，减少了22％的死亡率，在肝脏专科医院住院治疗的病例减少了30％，过量使用对乙酰氨基酚的病例下降了20％。虽然，限制包装大小似乎已经有一些有益的效应。这也导致了对乙酰氨基酚销售量的下降。毫不令人惊讶，在英国的制药企业已经开始游说争取推翻这项法令。
   在美国，FDA选择不限制对乙酰氨基酚的出售范围，以避免触怒制药产业，而是开展了一个教育活动，以降低作为OTC药品广告和宣传的影响。但来自Nourjah和他的研究同仁的成果报告指出这一点可能需要讨论。
改变药品管理状态
    也许不能制定法律来阻止，但正如Nourjah和他的研究小组所指出的，过量用药导致意外占显著比例。很明显，对已被许可的药品的最终评价来自市场后效应。对乙酰氨基酚已经使世界各地成千上万的人致死，与它的毒性相比，曲格列酮(troglitazone)看上去更安全、有效。
将对乙酰氨基酚回归到处方药状态，将是一个人们可接受的替代选择，而且将是一个非常有效的管理方式。通过大幅限制对乙酰氨基酚的获取途径，同时为真正需要的患者保留这个药品，这一做法毫无疑问可以减少对乙酰氨基酚中毒的发生。无疑，这样做会有政治上和管理上的难度，而且花费昂贵，但是这会挽救无数人的生命。在以前一段时间里，对止痛药采取如此激烈的行动是有先例的。在英国，一种最普遍的处方止痛药CO—proxamol正在从市场消失，因为它过量用药的毒性过大。
这样做也存在—个缺点。非甾体抗炎药(NSAIDs)，比如布洛芬(ibuprofen)、萘普生(naproxen)和阿司匹林(aspirin)等，会是被保留的可购买的唯一的OTC止痛药。但现在我们已经知道NASID具有胃肠毒性，还可能有心血管系统的不良反应，公共卫生的需求可能会增加NASID中毒的几率。
   当然还有其他可接受的治疗方案，比如联合萘普生用药(有可能比任何NSAID都好的心血管作用)，和质子泵抑制剂用药(有重要的平衡胃肠道不良反应的作用，毒性很小，已经在很多国家成为OTC药品)，但不管怎么说，无论何种治疗方案无疑都比允许对乙酰氨基酚保留在OTC里安全。
结论
   Nourjah和他的研究小组告诉我们，无论是治疗还是意外引起的过量用药，对乙酰氨基酚的毒性都值得关注。现今世界关于对乙酰氨基酚OTC风险利益的
判断是不适宜的，我们已不能再忽视这个事情。
（译自T．M．MacDonald．Acetaminophen：risk—management urgently reg—
uired[J]．Pharmacoepidemiology and Drug Safety，2006，15：406-409．)