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“一句话”发药交代(10)

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  • 2019-8-12 10:33
  • kgryx 发表于 2019-7-11 18:37:04 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 kgryx 于 2019-7-11  18:39 编辑

    “一句话”发药交代(10)

      十、糖尿病药物的“一句话”发药交代

      案例1. 女性患者,70岁。因反复咳嗽20年,最近3天加重入院。经检查诊断为:慢性支气管炎急性发作、肺气肿;肺源性心脏病;I型糖尿病(检查:空腹血糖8.5mmol/L)。治疗方案:格列吡嗪5mg,每日2次,同时进行抗感染等治疗。第3次服用格列吡嗪(美吡达)5mg约1小时后,患者出现气急、胸闷,四肢、面部抽搐,全身皮肤紫绀,口吐白沫,继而昏迷。检测血糖为1.73mmol/L,静注50%葡萄100ml,10min后患者神志渐渐清醒,继续静滴10%葡萄糖500ml,输注结束2小时后患者再次昏迷。检查血糖0.3mmol/L,静滴50%葡萄搪液200ml,10min后患者神志再次清醒,继续静滴10%葡萄糖。次日,患者第3次昏迷,检查血糖0.95mmol/L,分次静注50%葡萄糖液200ml,20min后神志转清,继续静滴10%葡萄糖液,当晚患者又第4次昏迷,检查血糖0.4mmol/L,球结膜出现高度水肿,血压下降,全肺布满粗湿罗音及痰鸣音,经抢救无效死亡。
      简析:患者仅服用15mg格列吡嗪就出现反复低血糖昏迷直至死亡。这与患者年龄偏大,且患严重肺部感染、心肺功能损害及碳水化合物摄入不足有关。老年患者激素调节分泌功能可能降低,在低血糖发生时,不能及时分泌升高血糖的激素(如:糖皮质激素)。另外,患者伴有潜在的肝、肾功能不全,也可能引起胰岛素血浆廓清率降低,不利于血糖恢复。使用此类降糖药物时,应注重患者高龄等等全身情况,合理处方,谨慎使用。

      案例2. 女性患者,50岁,6年糖尿病史,停服降糖药一年。因20天前出现食欲不振、心悸等症状入院。空腹检查血糖28.6mmol/L,尿糖+++,尿蛋白+,尿酮体阴性。处方:格列本脲(优降糖)2.5mg,3次/日。至第三晚患者发生心悸,全身冷汗,面色苍白,意识随后丧失。经输液治疗12小时神志未清醒,逐转送上级医院。查体:呈深度昏迷状态,血糖2.3mmol/L,诊断为低血糖昏迷。即静注50%葡萄糖液50ml,继而静滴10%葡萄糖液,4小时后血糖上升为10.7mmol/L,但神志仍未清醒。继给维持5%葡萄糖液及生理盐水,次日清晨血糖降至3.5mmol/L,又静滴地塞米松10mg、25%甘露醇250ml,上午血糖上升至8.5mmol/L。此后维持5%-10%葡萄糖液静滴,胞二磷胆碱纳注射液250ml静脉注射,2次/日,共8天。血糖虽维持在6-13mmol/L,但患者神志始终未能清醒。最终患者因感染及心肾等多脏器功能衰竭死亡。
      简析:格列本脲因价格低廉、疗效好,临床应用治疗非胰岛素依赖型糖尿病(NDIDM)较普遍。格列本脲作用强而持久,其代谢产物仍有一定降糖作用,中老年病人常有脑及肾动脉硬化等病变或因进食少等原因,低剂量时就有可能出现低血糖反应,甚至因应用不当引起低血糖死亡者。脑细胞的能量主要由血糖提供,严重低血糖时间大于6个小时,脑细胞可能出现不可逆性损害。处理此类低血糖患者,宜输注高渗葡萄糖液,尽快恢复患者神志,并注意防止低血糖的再次发生,必要时可给予氢化考的松、甘露醇等提高血糖,治疗中防止脑水肿等是关键。

      案例3. 男性患者,74岁,因多尿、多饮、腹泻18个月入院。体检空腹血糖:10.7mmol/L,口服葡萄糖耐量试验,2小时为14.4mmol/L。诊断:非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)。处方:消渴丸8粒/次,3次/日。3日后查空腹血糖:3.3mmol/L,医嘱将消渴丸减为5粒/次,3次/日,并嘱咐患者适当增加饮食。次日晚患者嗜睡,5日晨查房患者出现昏迷,大小便失禁,双侧瞳孔等圆等大,对光反射迟钝等。急查血糖:1.3mmol/L,遂进行补充高渗糖、改善脑循环等治疗。虽血糖回升,但仍处昏迷状态,不幸于72小时死亡。
      简析:不少患者(甚至有些医护人员)常常将消渴丸当成纯中药制剂,实际上消渴丸是由中药葛根、地黄、黄芪、天花粉等和西药格列本脲组成,消渴丸中格列苯脲含量为0.25mg/粒。格列苯脲降糖作用强,为甲苯磺丁脲的100~200倍,半衰期长,约为:12~14小时,易引起低血糖昏迷。特别是老年人,可能由于摄食量少、抗胰岛素激素(如,肾上腺素胰、高血糖素)分泌障碍,均可使低血糖加重。低血糖昏迷如持续6小时以上可引起神经元广泛变性、坏死,大小神经胶质细胞浸润,且引起大脑功能的损害是不可逆的。

      针对不同的糖尿病患者,糖尿病药物发药的“一句话”交代应该是:
      1.谨遵医嘱,不要擅自增加糖尿病药物剂量,也不要擅自添加其他糖尿病药物。
      2.血糖控制较好时,应该维持此时的药物剂量、食物摄入量及运动量等的平衡。
      3.高血糖要坚持治疗,但低血糖更容易出现直接、快速的危险,更应注意。发现低血糖症状(饥饿、颤抖、心慌、出汗、面色苍白、神志模糊、嗜睡、昏迷等)时,应及时检查血糖,必要时补充葡萄糖(如,面包、馒头、饼干、糖水、蜂蜜、巧克力等),并立即到医院就诊。
      4.避免饮酒,尤其是注射中长效胰岛素或使用磺脲类药物的糖尿病患者,更不宜饮酒,因可能引起酒精性低血糖症。特别是饮酒后再在晚间应用糖尿病药,容易在睡眠中出现低血糖而昏迷,得不到及时救治。
      以上发药交代还应该通俗化、口语化,但必须避免歧义。
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007

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    cry
    还木有人打赏~

  • 昨天 21:17
  • 2456125604 发表于 2019-7-17 21:17:25 | 显示全部楼层
    格列苯脲降糖作用强,为甲苯磺丁脲的100~200倍,半衰期长,约为:12~14小时,易引起低血糖昏迷。特别是老年人,可能由于摄食量少、
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
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