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六合氨基酸注射液是临床常用的疾病适用型氨基酸注射剂，为肝病用支链氨基酸注射剂。支链氨基酸主要用于肝性脑病，也可用于肝功能不全时的营养缺乏症。对于无法经口摄食或肠内营养难以达到营养摄入目标的肝病患者，可考虑肠外营养补充富含支链氨基酸营养液，如支链氨基酸注射液(3H)或富含支链氨基酸的六合氨基酸注射液、复方氨基酸注射液(17AA-H)、复方氨基酸注射液( 20AA) 等。
六合氨基酸注射液由6种氨基酸组成。除支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬
氨酸）为主外，还含门冬氨酸、谷氨酸、精氨酸，可以加强去氨作用。【适应症】用于肝性脑病、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及亚急性与慢性重型肝炎引起的氨基酸代谢紊乱。【用法用量】静脉滴注：对紧急或危重患者，每日2次，每次1瓶，同时与等量10%葡萄糖稀释后缓慢静脉滴注，每分钟不超过40滴，病情改善后每日1瓶，连用1周为一疗程；对于其他肝病引起的氨基酸代谢紊乱者，每日1次，每次1瓶，加等量10%葡萄糖注射液缓慢静脉滴注。
肝硬化和（或）急、慢性肝功能衰竭时易发生血清氨基酸平衡失调，特别是支链氨基酸（BCAA）的降低和芳香氨基酸( AAA)的增多，致使两者的比例失调，造成以意识障碍为主的中枢神经系统功能紊乱而出现肝性脑病(HE)。食物蛋白中的AAA在肠道经脱羧作用生成酪胺和苯乙胺等单胺类物质，其中绝大部分在肝内被单胺氧化酶分解。在肝功能严重障碍时，这些单胺类物质不能被分解，大量进入脑组织中。在神经细胞内经非特异性β羟化酶作用，形成的假性神经递质羟苯乙醇胺和苯乙烯醇胺。支链氨基酸制剂能提高血清BCAA浓度，逆转上述两类氨基酸比例的失调，调节肝病患者的氨基酸代谢紊乱状态，恢复中枢神经系统功能。临床常用的支链氨基酸注射液，其成分含3种BCAA亮氨酸、缬氨酸和异亮氨酸；BCAA作为氮的载体，可与酪胺和苯乙胺等单胺类物质合成人体所需的其他氨基酸，从而大量减少上述单胺类物质进入脑组织内，有效减少假性神经递质的形成，进而减少对脑的损害。此外，肝功能不全时，补充支链氨基酸有利于肝组织的修复和肝细胞的再生，促进蛋白质合成，降低血浆非蛋白氮和尿素氮的含量，保持氮的正平衡。支链氨基酸制剂主要用于BCAA与AAA比例失调引起的肝性脑病及各型肝病引起的氨基酸代谢紊乱。
日本胃肠病学会(JSGE)根据2015年肝硬化循证医学临床实践指南推荐：肝硬化患者补充BCAA，因其能改善低白蛋白血症、肝性脑病，并提高患者的生活质量(2B)。支链氨基酸注射剂与10%葡萄糖注射液合用时，葡萄糖可作为给予肝硬化患者提供热能的主要物质，有利于维持血浆蛋白水平和促使血浆蛋白谱系恢复正常，从而减少负氮平衡，以提高氨基酸的利用率。
肝病用氨基酸制剂 是根据肝病或肝昏迷发病机理研制而成，主要是富含BCAA或 Fisher比值( BCAA /AAA)较高的复方氨基酸制剂。目前肝病用氨基酸制剂的品种很多，氨基酸组成已由3种增加到了6种、17种，甚至20种，其组成配方各异。当肝脏受损时血浆中Fisher比值下降，其下降程度与肝脏受害程度成正比，且会引起脑组织中化学递质的异常。肝硬化患者的肝脏对AAA和蛋氨酸等的代谢受阻，同时肠道吸收的AAA不经肝脏而直接进入血液，导致血浆AAA浓度升高。而BCAA主要在肌肉组织中分解，肝脏对BCAA 的代谢有限。肝硬化时，一方面，肌肉分解蛋白降解BCAA增加，造成释放至血液中的 BCAA减少；另一方面，肝脏灭活胰岛素功能下降，高水平的胰岛素加强BCAA 进入肌肉和AAA进入肝脏进行分解。由于肝脏功能下降，又将进入肝脏的AAA返回血液，最终导致 BCAA 与 AAA的比例失调。在研究血浆氨基酸浓度与HE的相关性时发现，对于正常人来说血液中Fisher比值为3.0～3.5；肝病患者血液中此比值可降低至2.5，在肝硬化合并HE患者中 ＜1.2，在深度HE患者中通常＜0.8。即：Fisher比值在一定程度上能反映肝脏受损情况，其比值越低，肝脏受损也越严重。那么，是否可以通过补充相关氨基酸来纠正肝硬化造成的氨基酸失衡？根据HE血浆氨基酸模式异常，Fischer首先提出用BCAA治疗HE，在门腔分流致HE的动物模型中，经静脉输注富含BCAA的氨基酸液后，血苯丙氨酸与酪氨酸下降，BCAA 上升，BCAA/AAA 值恢复正常。由于血清中BCAA增多可与AAA 竞争，以减少AAA 进入血脑屏障，具有调整肝病患者的血浆氨基酸谱，升高 BCAA/AAA 值的作用，对肝昏迷患者可以促进清醒、改善症状和起到预防HE的作用。
当血浆中BCAA( 异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸)与AAA(苯丙氨酸、酪氨酸)的摩尔浓度比率增加时，BCAA可竞争性地抑制AAA透过血脑屏障并参与脑内蛋白质和糖的代谢改善肝昏迷的症状。所以治疗肝昏迷时需要用高BCAA低AAA注射液。由于肝病患者不能把必需氨基酸（EAA）转变为非必需氨基酸（NEAA），所以此类氨基酸制剂中（6AA，20AA）还加入了较多的 NEAA，临用前需加葡萄糖注射液。肝昏迷患者普遍存在氨基酸代谢紊乱和营养补给问题，若给肝昏迷患者输注营养型复合氨基酸注射液，不仅不能纠正氨基酸谱的紊乱，反而会诱发和加重肝昏迷症状。要求BCAA/AAA＞1，代表药物有 3AA，6AA，20AA。
综上所述，为达到最好地利用支链氨基酸注射剂，支持输入的氨基酸参与合成代谢，临床在使用含支链氨基酸的复方氨基酸制剂时能量物质(如葡萄糖和脂肪)应同时输入。在肠外营养支持中，使用复方氨基酸注射液作为周围静脉营养中应重视 CNR(非蛋白热卡与氮的比率，推荐150:1)。正确的使用应该是先输人葡萄糖液再给予复方氨基酸或葡萄糖与复方氨基酸、脂肪乳混合使用，以替代以往三者分别输注的方法。只有足够的非蛋白(葡萄糖、脂肪乳)提供热卡，才能使机体有效地利用输人的复方氨基酸,最有效地合成蛋白质。而当非蛋白热卡供应不足时，复方氨基酸将用于提供热能而非用于合成蛋白质。
需要指出的是：由于葡萄糖为还原性物质，与氨基酸在一起灭菌时会发生化学反应，导致液体变色，故六合氨基酸注射液没有选用葡萄糖直接参与配方，临床在临用前需加等量10%葡萄糖注射液缓慢静脉滴注。
参考文献
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3. 张 红，韩 静.《2015年日本胃肠病学会肝硬化循证医学临床实践指南》摘译，临床肝胆病杂志，2016,32（9）：1659-1663.
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6.吕 铮，孟庆华. 肝硬化患者支链氨基酸的应用进展，临床肝胆病杂志，2015,31（3）:475-477. |
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