抗感染治疗要考虑患者体质

抗感染治疗要考虑患者体质




　　□黎春辉  吴红莉
　　病例介绍：患者男，46岁，直肠癌根治术后，化疗6月后复发入院。
　　目前患者肝肾功能不全(肾衰)，白细胞及中性粒细胞增高，呈感染征象。查血白细胞29.5×109/升，中性89%，红细胞3.11×1012/升,血小板51×109/升,血红蛋白（Hb）92克/升,尿素氮（BUN）28.67毫摩尔/升，尿酸（UA）539毫摩尔/升，肌酐（CRE）402毫摩尔/升，白蛋白（ALB）25.4克/升，A/G值降低，为0.68，丙氨酸氨基转移酶(ALT)1461单位/升，天门冬氨酸转氨酶（AST）304单位/升，谷氨酰转酞酶（GGT）17721u/升；CT示肝占位病变，有少量积液。
　　诊断：直肠癌肝转移，肝肾功能不全（肾衰），腹部炎症感染，骨髓抑制增生不良症。
　　医嘱：选用氨苄西林氯唑西林2.0克，静脉点滴，每天两次；头孢孟多1.5克，静脉点滴，每天两次进行抗感染治疗。
　　用药分析：该患者为恶性肿瘤复发患者，体质较差，合并肝肾功能不全，用以上药物进行抗感染治疗不妥，分析如下。
　　1.氨苄西林氯唑西林主要作用于耐酸耐酶金葡菌感染，保护氨苄西林不受青霉素酶破坏，但其抑酶活性较差，临床应用的剂量难以在体液（除尿外）中达到有效浓度，临床价值不大。
　　2.头孢孟多属第二代头孢，对革兰氏阳性（G+）菌作用较第一代弱，对革兰氏阴性（G-）菌作用较第三代弱，对G-菌比第一代作用强，肾毒性较第三代大。同时其可干扰凝血功能，可引起出血的不良反应。
　　3.氨苄西林氯唑西林、头孢孟多，为青霉素类、头孢类药，由于作用同一青霉素受体——青霉素结合蛋白(PBPS)上。两药联用，抗菌效力不会增加，同时经肝肾代谢，会增加肝肾毒性。
　　4.患者肝肾功能不全/肾衰，针对病原菌G-菌、厌氧菌感染，宜选用经肝肾双通道排泄、无肾毒性的第三代头孢菌素及β内酰胺酶抑制剂，如头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢哌酮/舒巴坦钠。同时联用磷霉素，以加强β内酰胺类药抗菌作用，同时磷霉素又具有良好的肾脏保护作用。舒巴坦钠对β内酰胺酶稳定性高，能很好地保护头孢哌酮不受β内酰胺酶水解，对G-菌、厌氧菌作用强，联用具有协同作用且具肾保护作用的磷霉素，抗菌作用加强，同时改善肾功能。应用头孢哌酮，由于其对凝血功能有影响，患者血小板低下，需监测凝血机能，并补充维生素K1，以防止出血。或应用头孢曲松、磷霉素。
　　5.患者肝功能不全，胆红素明显增高，胆内胆管梗阻，使得经肝胆双通道排泄药物排泄不畅，导致这些药物在体内易蓄积，宜选用第三代头孢中主要经肾排泄且无肾毒性的药物如头孢他定等，同时合用具有协同作用的磷霉素。
　　6.联合用药时应恪守“时间差攻击疗法”，先给磷霉素，1小时后再给头孢他定，此时杀菌效果最强，抗生素后效应（PAE）也最长。
　　抗感染治疗是临床上一种常用的治疗方法，同其他治疗一样，也需要规范的个体化治疗，因此，必须全面考虑到患者的体质状况，合理地选择安全有效的药物。
　　（作者单位：湖南省岳阳市中医院）

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