儿童H1N1流感重症肺炎处理原则

1、中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制定的重度肺炎诊断标准为：（1）婴幼儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；（2）年长儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征
2、处理原则：不应采用抗菌药物常规化学方法来预防，当出现肺炎时，一般应遵照针对社区获得性肺炎而公布的、以循证医学为基础的指南中的建议进行抗菌药物治疗，抗菌药物应根据本地二次感染病原体的相关数据、耐药程度及药物水平来选择。
重度肺炎视具体情况可选用下列方案:1.阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦; 2.头孢呋新、头孢曲松或头孢噻肟; 3.甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)肺炎选用苯唑或氯唑西林;4.重度细菌肺炎高度怀疑支原体者选用大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟（阿奇霉素静脉滴注5～10mg/kg•d，头孢曲松静脉滴注50～80mg/kg•d;）
3、激素的应用：对于重症肺炎，临床上对激素的使用尚有争议，Salluh等［16］根据GRADE系统检索文献荟萃分析得出以下结论：激素作为重症肺炎的基础用药并不值得推荐，在有效的抗感染治疗的情况下，使用激素是安全的，但是加用激素并不能提高疗效。使用方法见心力衰竭章节

儿童重症甲型H1N1流感的诊疗原则
（一）儿童抗病毒药物治疗
（二）儿童H1N1流感重症肺炎：
（三）儿童肺炎合并呼吸衰竭
（四）儿童肺炎合并心力衰竭的诊断标准
（五）儿童肺炎合并感染性休克：
儿童重症甲型H1N1流感的诊疗原则
（一）儿童抗病毒药物治疗
研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。美国CDC指南推荐：对于1岁以下的婴儿，奥司他韦的用法为：<3月：12 mg b.i.d;3-5月：20 mg b.i.d；6-11月：25 mg b.i.d；1岁以上的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情使用加倍剂量.同时延长用药疗程至两周左右。
（二）儿童H1N1流感重症肺炎
1、中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制定的重度肺炎诊断标准为：（1）婴幼儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；（2）年长儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征
2、处理原则：不应采用抗菌药物常规化学方法来预防，当出现肺炎时，一般应遵照针对社区获得性肺炎而公布的、以循证医学为基础的指南中的建议进行抗菌药物治疗，抗菌药物应根据本地二次感染病原体的相关数据、耐药程度及药物水平来选择。
重度肺炎视具体情况可选用下列方案:1.阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦; 2.头孢呋新、头孢曲松或头孢噻肟; 3.甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)肺炎选用苯唑或氯唑西林;4.重度细菌肺炎高度怀疑支原体者选用大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟（阿奇霉素静脉滴注5～10mg/kg&#8226;d，头孢曲松静脉滴注50～80mg/kg&#8226;d;）
3、激素的应用：对于重症肺炎，临床上对激素的使用尚有争议，Salluh等［16］根据GRADE系统检索文献荟萃分析得出以下结论：激素作为重症肺炎的基础用药并不值得推荐，在有效的抗感染治疗的情况下，使用激素是安全的，但是加用激素并不能提高疗效。使用方法见心力衰竭章节
（三）儿童肺炎合并呼吸衰竭
1、诊断标准：
2、处理原则：
2.1．积极治疗原发病;
2.2．改善呼吸功能
⑴ 保持呼吸道通畅：① 及时清除呼吸道分泌物；② 增加呼吸道 湿度，可局部气道雾化吸入或滴入液体；③ 助咳排痰，定期拍背吸痰；⑤ 解痉
⑵ 吸氧：（详见氧疗）吸氧浓度不应超过40%～60%，急救时，可短时间用100%氧。
⑶ 气管插管、机械通气：当PaCO2＞8Kpa（60mmHg）或吸入50%氧时PaO2＜6.7KPa（50mmHg）时可行气管插管，机械通气。（详见机械通气）
（四）儿童肺炎合并心力衰竭
1、诊断标准（综合历次儿科会议制定的标准）：①呼吸突然加快、RR>60次/分。 ②心率突然增快、HR>160-180次/分。③突然烦躁不安、面色发灰发绀。 ④心音低钝、奔马律 。 ⑤、肝脏迅速增大 。 ⑥、少尿或无尿、眼睑或双下肢浮肿。有①、②、③怀疑心衰，用镇静剂和给氧后不好转或出现第⑤、⑥可确诊心衰。
2、处理原则：液体管理 控制入液量，严格检测24小时的出入液量，注意输液、晶体液和胶体液配伍。
3.1强心剂应用 西地兰每次0.01-0.015mg/kg静注，必要时隔4-6小时重复应用1-2次。3.2利尿剂应用 当使用洋地黄药物而心衰未控制，尿量少或伴显著水肿，可应用速尿0.5-1mg/kg，必要时6-8小时重复应用。
3.3糖皮质激素应用 一般应用原则是早期、足量、短疗程。可选用甲基泼尼松龙2mg/kg/次，1-2次/天,2-3天后减量或停用。
3.4血管活性药物应用 小动脉扩张可使心脏后负荷降低，从而增加心脏搏出量。静脉扩张使前负荷降低，心室充盈压下降，肺充血症状可得到缓解，对左室舒张增高患者更适用。
多巴胺2-5ug/kg.分，多巴酚丁胺2-5 ug/kg.分酚妥拉明2-3 ug/kg.分，硝酸甘油0.1-1 ug/kg.
（五）儿童肺炎合并感染性休克
重点在于恢复全身组织的血流灌注，注意神志、尿量、肤色和温度及一般状况的改善，而不要单纯追求血压，特别是收缩压的提高。
1.扩容：是抗休克的主要措施。
⑴ 首批快速输液：根据年龄、心脏功能可按10～20ml/kg ，30～60分钟内静脉快速滴入，可用2∶1液、等渗盐水等晶体溶液，危重症可用血浆、白蛋白等胶体液与晶体液各半或晶体2份、胶体1份，但必须在应用晶体液后方可用胶体液，否则可使血液更加粘稠。扩容总量小儿应控制在200～300ml ，最多亦不应超过400ml，以免发生心力衰竭。
⑵ 继续输液：如休克未纠正，可用2∶1液，血压已回升而休克的其他症状仍未消除，可改用3∶2∶1液（1/2张液），本阶段约输40～60ml/kg ，每小时约8～10ml/kg ，分批点滴。
⑶ 维持输液：休克基本纠正后可进入维持输液阶段，24小时维持液量为60～80ml/kg 一般应用1/3张含钾维持液。
2．纠正酸中毒：经以上扩容输液后，轻、中度酸中毒一般均可纠正，由于感染性休克全过程均可出现代谢性酸中毒，有时酸中毒很严重，且为休克恶化的主要因素，所以纠酸要全面考虑：
⑴ 首先要保护肾功能，不用或少用去甲肾上腺素缩血管药，避免应用氨基糖甙类药。
⑵ 改善肾脏微循环功能，如早期应用肾剂量多巴胺扩张肾血管。
⑶ 适当应用碱性药物，计算公式为：碳酸氢钠mmol数＝－BE×kg×0.3，以上计量先用半量，或：碳酸氢钠ml数＝（－BE×kg）÷ 4（即为半量）。或首次给5%碳酸氢钠2～4ml/kg ，根据情况每天可重复3～4次
3．以扩张血管为主的血管活性药物的应用
⑴ 扩血管药物的应用：
多巴胺：休克时常用剂量2～5μg/kg&#8226;min ，最大不宜超过10μg/kg&#8226;min
多巴酚丁胺：一般剂量2～5μg/kg&#8226;min ，最大不宜超过10μg/kg&#8226;min
异丙基肾上腺素：本药几乎仅对β受体有兴奋作用，适用于低排高阻型感染性休克，对解除微循环痉挛期休克有效。一般剂量0.05～2μg/kg&#8226;min
酚妥拉明：一般剂量1～5μg/kg&#8226;min
山莨菪碱：轻度每次0.5～1mg/kg ，重度每次2～3mg/kg ，每5～1分钟一次
东莨菪碱：本药有兴奋呼吸中枢及镇静作用，尤适用于有脑水肿患儿。剂量每次0.01～0.03 mg/kg 。
⑵ 缩血管药物应用：主要用于：① 晚期休克或扩血管药无效者；② 在开始抢救时补充血容量前血压过低者；③ 血压急剧下降，心脏即将停搏或已停搏；④ 应用扩血管药物后，休克好转但血压维持于低水平或不稳定，证明休克已进入微循环扩张期。此时应考虑加用缩血管药，小剂量与扩血管药联合应用。
去甲肾上腺素：表现为强大的缩血管效应。剂量0.02～0.1μg/kg&#8226;min
间羟胺：以兴奋α受体为主，收缩压与舒张压均上升，可与酚妥拉明或多巴胺相同剂量静脉点滴。
肾上腺素：剂量范围0.05～1.0μg/kg&#8226;min 。
4．保护心脏功能适当应用强心剂：最安全的是用多巴酚丁胺，如有心衰可用西地兰0.02～0.03 mg/kg ，首剂应用总量的1/2 ，余量6小时后分2～3次稀释后缓慢静脉推注。
5．肾上腺皮质激素应用：见相关章节。
6．脱水剂：甘露醇0.5～1g/kg&#8226;次，根据病情4～6小时1次
7．抗凝剂及抗纤溶亢进的治疗：重度休克合并DIC时，应在抗休克综合治疗基础上应用抗凝剂及/或抗纤溶亢进治疗。高凝阶段应用肝素100U/kg&#8226;次，加于等渗盐水30～40ml中点滴，Q4～6h一次，直至高凝状态消失。抗纤溶亢进6-氨基己酸或对羧基苄胺均为每次0.1g/kg ，Q4～6h一次。

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版主辛苦了，谢谢！

是的,感谢版主的东东!

从治疗来讲，一般病例不用吃达菲（市面上有人称能买到达菲，但往往是假药、过期药，该药为处方药），更没有必要打点滴，可适当吃一些中药。
最新认识（卫生部发布第三版甲型流感诊疗方案）
较易成为重症病例的高危人群。
下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。

1.妊娠期妇女；

2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；

3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；

4.年龄<5岁的儿童（年龄<2岁更易发生严重并发症）；

5.年龄≥65岁的老年人。

临床表现。

通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。

病情严重者可以导致死亡。
新增加临床诊断病例

仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。

甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。

在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
出现以下情况之一者为重症病例：

1.持续高热>3天；

2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；

3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；

4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；

5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；

6.影像学检查有肺炎征象；

7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；

8.原有基础疾病明显加重。

出现以下情况之一者为危重病例：

1.呼吸衰竭；

2.感染中毒性休克；

3.多脏器功能不全；

4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
临床分类处理原则

（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。
治疗观点的转变

奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。

对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。

对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。

学习了，谢谢。

谢谢黄河版主提供的分享，收藏起来好好学学。

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