2009年“医疗质量万里行”活动督导检查表

2009年“医疗质量万里行”活动督导检查表

——药事管理部分



一、单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。
二、各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”。




重点要求        检查方法与检查内容        扣分依据        实得分
（四）加强临床药事管理，促进临床合理用药。（150分）               
6.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（65分）        6.1（12分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，有处方集、基本药品供应目录，有实施细则，缺一项扣4分；
6.2（25分）随机抽查09年3月1日-8月30日间门诊处方50张：处方是否符合处方标准、书写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调剂处方是否做到“四查十对”。发现1处不符合规定扣2.5分；（填写门诊处方评价表，附件2）
6.3（10分）随机抽查2009年“医院基本药品供应目录”中10种药品，是否做到一品两规。不符合规定每种药品扣1分；
6.4（8分）落实处方点评制度：对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干预，并采取行政处置措施。有无“落实处方点评与干预”的文档及记录；
6.5（10分）现场调查5名门诊病人，是否认同接受了用药交代；调查5名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。不符合规定每1人扣1分。               
7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（50分）        7.1（40分）随机抽查09年3月1日-8月30日间15例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术各5例）预防使用抗菌药物情况。（填写Ⅰ类切口手术病历用药评价意见表，附件3）
7.1.1按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。1处不合理扣2分；
7.1.2查阅抗菌药物使用是否执行分级管理制度。发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的处方和医嘱扣2分。
7.2（10分）三级医院是否建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测：是否开展抗菌药物临床应用（2.5分）和细菌耐药监测（2.5分）；是否建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制（5分）。               
重点要求        检查方法与检查内容        扣分依据        实得分
8.《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策落实情况。（20分）        8.1（15分）药品库采购、管理、配发和病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求。
（1）查药库麻醉药品与第一类精神药品的专用账本，不符合规定扣5分。
（2）查门诊药房麻醉药品与第一类精神药品的专用处方与专用帐册，不符合规定扣5分。
（3）查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数的管理，不符合规定扣5分。
8.2（5分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。不符合要求扣5分。               
9.执行《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》，培养临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用。
（15分）        9.1（5分）建立临床药师制，有相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务。
9.1.1卫生部临床药师制试点医院要求：有制度，有相应数量的专职临床药师，在临床用药相关的工作时间达80％以上。
9.1.2非卫生部临床药师制试点医院：有专职临床药师在临床实践参加药物治疗工作。
9.2（5分）临床药师直接参与临床用药，对重点患者实施药学监护和书写药历。要求有原始工作记录和药历。
9.3（5分）为临床合理用药提供信息支持与咨询服务。要求门诊设有咨询窗口或咨询室，有工作记录。               


附件1
工 作 亮 点 表

单  位       
工 作
亮 点
简 介       

附件2
门诊处方评价表
_________________医院　                                                             抽样时间_________________         
        检查内容        检查组评价        检查内容        检查组评价
是否合格        1、未使用药品通用名称开具处方                7、药品规格、数量书写不规范                           
        2、处方上无诊断                8、用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句       
        3、处方前记书写缺项［姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号］                11、普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明       
        4、处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额)                12、医师越权开具抗菌药物处方（特殊管理药品未执行《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理的规定）       
        5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致                9、处方书写潦草、涂改、不易辨认       
        6、处方修改或超剂量后医师不重新签名                10、其它       
是否合理        1、适应证不适宜                5、用法用量不适宜       
        2、遴选的药品不适宜                6、联合用药不适宜       
        3、存在配伍禁忌或者不良相互作用                 7、重复给药       
        4、药品剂型或给药途径不适宜                8、其它       
有无超常        1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大                6、医保患者自费药品使用不合理       
        2、无正当理由开具高价药                7、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩       
        3、无正当理由超说明书用药                8、单张处方超过5种药品       
        4、根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求                9、其它       
        5、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药                       
附件3
Ⅰ类切口手术病历用药评价意见表
_____________________医院                                               抽样时间_________________
检查内容        检查组评价
        15例Ⅰ类切口手术
        5例甲状腺次全切除术        5例乳腺手术        5例腹股沟疝修补术
1.Ⅰ类切口手术无预防用药指证
（无高危因素预防用抗菌药物）        高危因素：1.范围大、时间长                       
        2.涉及重要器官                       
        3.有异物植入                       
        4.年龄＞70岁                       
        5.糖尿病控制不佳                       
        6.恶性肿瘤放、化疗中                       
        7.免疫缺陷或营养不良                       
2.药物选择适宜性        1.选择药物超出“相关管理规定”                       
        2.药物选择起点高                       
        3.未注意特殊人群用药特点                       
        4.未注意患者肝肾功能                       
        5.剂型不当                       
        6.无指证应用抗厌氧菌药物                       
        7.禁忌证                       
        8.抗生素外用无指征                       
3.单次剂量        1.单次剂量不正确                       
        2.未注意特殊人群用药特点                       
        3.未注意肝肾功能                       
4.给药频次        不符合药品说明书                       
检查内容        检查组评价
        15例Ⅰ类切口手术
        5例甲状腺次全切除术        5例乳腺手术        5例腹股沟疝修补术
5.溶剂选择        1.选择错误，有配伍禁忌                       
        2.用量不正确                       
6.给药途径        不当                       
7.
用药时间        术前        1.在切皮前＞2hr给药                       
                2.术前未给药、切皮后或术后给药                       
        术中        1.无须追加，追加用药无指征                       
                2.手术时间＞3hr未追加                       
                3.失血＞1500ml未追加                       
        术后        用药时间过长，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》和“38号文件”（＞24hr）                       
8.联合用药        1.无指征联合用药                       
        2.联用产生拮抗降低疗效（即除临床治疗指南推荐以外的联合用药）                       
        3.联用毒性增加                       
        4.重复用药                       
        5.多品种（同时使用3种以上）                       
9.更换药物        1.无更换药物的临床指征或实验室诊断                       
        2.术前术后更换药物无依据                       
        3频繁换药                       
其他                               
填写说明：
1、在进行评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。
2、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。

为什么重点检查I类切口手术？这次，医疗质量万里行检查比去年医院管理年检查要细一些，据说明年更细，是这样吗？

只知道检查，基层医院的温饱问题还没有解决，在检查还能让医院不收钱

谢谢楼主 ，学习学习

谢谢楼主提供。

资料很好！多谢了！

谢谢
吓一跳，以为是2010年质量万里行，不过该来的总是要来的，检查实在太多了

不错的资料，谢谢！

不错的资料，谢谢！