怎样得到准确的血培养结果控制血流感染

北京协和医院感染内科副主任医师 马小军
在日前由中国医学科学院北京协和医院和美国BD公司发起，北京15家大医院参与的血流感染专题沙龙上，专家呼吁广大临床医生在抗感染治疗中，要重视对血培养的规范操作。
　　对血培养不够重视以及不规范的血培养，除了会导致病原菌的分离率低，还很难评估病原菌是污染还是与感染有关，致使临床治疗往往出现臆断用药、漏检病菌等情况，从而导致耽误治疗时机、治疗费用高昂甚至治疗失败的情况。因此，围绕血培养的一些关键环节应该引起医护人员的重视。
　　血流感染是临床上常见的重症患者最主要的死亡原因之一。据统计，全球约有1800万名败血症患者，仅美国败血症患者在10年间就增加了139%。尽管医学水平在不断发展，但诊断血流感染最好的方式仍是进行血培养，而要想得到准确的血培养结果以指导临床治疗，并不像看起来那样简单，其中几个关键步骤需要格外注意。根据美国CLSI标准，采血次数、采血量、采血时间以及培养瓶被称为是确保血培养最佳检出率的4把“密匙”。正确的采血次数、充足的采血量、适当的采血时间和含树脂的培养瓶对于血培养检测结果都至关重要。
　　首先是采血时机。为尽量获得阳性血培养结果，应在患者寒战或者体温刚刚开始升高时操作。一旦体温达到高峰，往往大部分细菌在血中已被清除了，培养阳性率自然就不高了。
　　其次是送检标本的量要足。临床上有些医生尽管为患者进行了血培养，但通常仅送检1次。在多数情况下，正确的操作应该是几乎同时在不同部位采血培养2套，约 40毫升血，这样，血液培养的阳性率可以高达80%左右。在此基础上，每增加1毫升血液，则阳性率大约有1.3%的增加。而送检1次5~10毫升血培养的做法，其病原菌阳性检出率仅为7%~10%。某些感染性疾病，如心内膜炎患者血液中的病原菌间歇出现，很难捕获，此时也需要提供3套或更多的血液标本，间隔1个小时左右，以提高阳性检出率。
　　再次，应尽量在患者使用抗菌药之前抽取标本进行血培养，否则可能会影响血培养的准确性。如果患者在就诊之前已经使用了抗菌药，则应选择含树脂培养瓶进行操作，借以中和、吸附抗菌药物，提高病原菌的阳性检出率。
　　最后是不要因为血培养耗时长而放弃检查。有些医生因为考虑到医院病床的轮转率等情况，不愿意选择血培养。事实上，随着检验技术的提高，目前大部分病原菌可以在48小时内检测出来。而确定病原菌后有针对性地用药，不仅可以避免盲目用药无效后更换药物带来的尴尬，节约宝贵的治疗时间，更可以为患者节约大量的治疗费用。
　　除上述环节，临床医生、微生物检验人员应更多地进行沟通，提高标本送检质量，最大限度改善患者的预后。

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