与输液有关的问题

[1] 输液静脉炎的诱发因素及其防治.pdf      
  [2] 静脉输液治疗中应注意的问题及建议.pdf

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输液静脉炎的诱发因素及其防治 (药物不良反应杂志 2006年 10月第 8卷第 5期)
Inducing factors of intravenous infusion-caused phlebitis and its prevention and treat- ment
张春燕  顾健  (北京大学人民医院药剂科，北京 100044)
摘要 静脉输液是最常用的药物治疗方法，但易发生不同程度的静脉炎。输液静脉炎诱发因素主要有输液的pH值及可滴定酸度、输液的渗透压 、药物的化学毒性、机械性刺激等。本文对静脉炎的诱发因素及其防治进行概述，旨在对各诱发因素采取相应的预防措施 ，尽 量减少静脉炎的发生。
关键词  输液静脉炎；诱发因素；预防；治疗
中图分类号：R453    文献标识码：A    文章编号：1008—5734(2006)5～0363—05
静脉输液治疗具有药效迅速、治疗效果可靠等优点，适用于不宜口服的药物、或不能口服给药的患者，因此静脉输液治疗是住院或门诊患者常接受的治疗方法之一。但住院输液患者中约80％可发生程度不等的静脉炎，一旦发生静脉炎，不仅给患者带来痛苦，而且影响治疗的顺利进行。
本文根据国内外有关文献对输液静脉炎的发病原因及防治进行概述。 静脉炎是由于物理、化学及感染等因素对血管壁的刺激而导致血管壁的炎症表现。即在静脉导管插入部位或直至其入口处出现疼痛、不适、 触痛、不同程度的红斑、可触及的硬结。根据美国静脉输液协会 (INS)的静脉输液护理操作标准， 静脉炎分为 5级：0无临床症状；1+穿刺部位有红斑，伴有或无疼痛；2+穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿；3+穿刺部位有红斑、疼痛，静脉条纹形成,可触及索状物；4+穿刺部位有红斑、 疼痛，静脉条纹形成，可触及索状物，长度 >2．5 cm，并有脓性渗出。
1 输注药液引起静脉炎的诱发因素
1.1 输液的 pH值及可滴定酸度   输液pH是引起静脉炎的一个重要因素。正常血浆的pH值为7.35-7.45，过酸或过碱均可导致酸碱平衡失调，影响上皮细胞吸收水分，血管通透性增加，局部红肿，血液循环障碍，组织缺血缺氧，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。Eric等对16条狗后肢双侧静脉输低 pH的葡萄糖溶液加入缓冲液 (对照组)和未加用缓冲液 (试验组)8 h后，试验组出现严重内皮损伤、静脉壁炎症及管腔内血栓。而对照组不发生这些变化或发生程度很轻。
Kuwahara等 对家兔耳缘静脉以 10mV(kg．h)的速度输注 A、B、C、D 4种不同pH 和渗透压的溶液 (A：10％葡萄糖及电解质溶液， pH 4．93，渗透压 727 mOsm／kg; B：1O％氨基酸溶液，pH 6．95，渗透压929 mOsrn／kg , C：A与B比例为 5：2的 混合溶液 ， pH 6．46，渗透压 779 mOsrn／kg , D：A与另一种 pH为 6．04的 10％氨基酸溶液 以 5：2的混合液 ，pH 5．76，渗透 压 758 mosm／kg)，6 h后对输液静脉进行组织病理学检查。结果显示，输注 A、B、D 3种溶液均引起静脉炎性改变，如静脉内皮细胞丢失、炎性细胞浸润 及血管周围水肿，而输注溶液C未见这些改变。 说明在该实验条件下家兔外周静脉可耐受 pH 6．46， 渗透压 779 mOsm／kg的溶液。A和 D溶液的pH 低是引起静脉炎性改变的原因。Kuwahara等同对家 兔耳缘静脉以 10 ml／(kg．h)的速度输注不同 pH值 (4．52—6．71)的营养液，结果表明外周静脉可耐受 pH值约为 6．5，即输液pH值 >6．5，不会出现输液酸度引起静脉炎。Masanori等对18名接受前列腺素 E。治疗的外周血管疾病患者进行了研究，对于老年患者，为避免液体过量，将前列腺素E。溶于200 ml溶液中，同时加入 7％的碳酸氢钠 4 ml调pH至 7.4。结果，只有6％的患者发生了中等程度的静脉炎，所有患者都完成了3周的持续治疗。
除了pH值，可滴定酸度也认为是引起静脉炎的因素之一，可滴定酸度是所有酸性成分的总量， 包括已离解的和未离解的酸的浓度，可以每 100 g 或100 ml溶液中氢离子毫摩尔数表示。对6只家兔耳缘静脉以10ml／(kg．h)的速度输注不同可滴定酸度(0．16—12 mEq／L)的10％的葡萄糖溶液，结果显示， 可滴定酸度为0．16 mEq／L(pH为 4．0)时未发生静脉炎，而当可滴定酸度调至3 mEq／L(pH为4-3)时 6只家兔均发生静脉炎，可滴定酸度调至 12 mEq／L (pH为4．4)时，静脉炎程度增加。然而，溶液可滴定 酸度为6 mEq／L(pH为5．4)时，仅一半的家兔发生了轻度的静脉炎[8]。由此可见当溶液pH值较低时， 溶液的可滴定酸度是引起静脉炎的重要因素，因此在考虑溶液pH值的同时，还应考虑溶液的可滴定酸度对血管的影响
1．2 输液的渗透压
人体血浆渗透压的正常范围为280-310 mOsm／kg，输液的渗透压应为等渗或偏高渗。当输入高渗液体时，由于溶液的高渗可使毛细血管内皮细胞脱水，发生萎缩和坏死，产生无菌性炎症。同时， 可以引起局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素 E-、E：，并引起静脉血管壁通透性增加，静脉中膜层白细胞浸润炎性改变，且释放组胺，使静脉收缩 变硬。Kuwahara等[91对家兔进行外周静脉内皮细胞 可耐受渗透压的研究，8种 pH值相近 (6．62-6．89)， 渗透压不同 (539-91 7 mosm／kg)的氨基酸葡萄糖溶 液，分别对家兔耳缘静脉进行输注，输液持续时间 分别为 8、l2、24 h。结果显示外周静脉内皮细胞可 耐受的渗透压与输注时间有关，输注时间越长， 可耐受的渗透压越低。并对稀释静脉营养液 (降低渗透压但增加输液量)与外周静脉炎发生的关系进行研究[1明，分别用A和稀释 1.2倍的A，B和稀释 1.4倍的B溶液对家兔进行耳缘静脉输注试 验，前两种溶液输注 12 h，后两种溶液输注 24 h， 结果表明，未稀释液体的静脉炎发生率 (6／8)明显 高于稀释液组(1／8)，由此可见稀释是降低输液静 脉炎的有效途径之一。另有研究显示，降低溶液 的渗透压，即使增加了输液量也不会引起静脉炎，因此认为输液的渗透压在一定范围内越低越好。 Timmer等也 曾提出一个概念渗透压率 (mosm／h)，即渗透压与输液速率的比值，认为渗 透压率是决定静脉炎是否发生的一个重要因素。
1．3 药物的化学毒性 抗生素类药物是引起静脉炎的重要危险因素 之一，其作用可能是抗生素可使内皮细胞的细胞间粘附分子1(ICAM一1)增加，引起炎性反应 。 但不同的药物作用强弱不同。Peter等对住院患 者输注双氯西林和氯唑西林引起静脉炎的情况进 行了前瞻性研究。试验结果显示，在合并使用其 他抗生素的患者中，双氯西林和氯唑西林的静脉炎发生率分别为 38％和 21％，当患者只使用一种 抗生素治疗时，如双氯西林或氯唑西林的静脉炎发生率分别为 41％和 12％。说明双氯西林比氯唑 西林更易引起静脉炎。此外，化疗药物属细胞毒 类药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常细胞和组织亦有一定的损伤…。Michael E 等研究表明输液 静脉炎发生率随药物刺激性的增加而升高。
1.4 机械性刺激  对同一条血管反复穿刺或输液导管在静脉内置留时间过长等均易造成机械性损伤。May等进行了前瞻性试验研究，了解机械性创伤在输注静脉营养液中引起静脉炎的作用。该试验将患者分 为4组：第 1组 (15人，)使用 18一G的聚四氟乙烯树脂输液管，每天输完液后将输液管拔掉，第2 天在对侧的胳膊输液；第2组 (15人)使用与第 1组相同的输液管，同时在两侧前臂埋管，两侧轮流输液；第 3组 (17人)一侧前臂静脉插入 15-cm 硅橡胶管，另--N前臂埋入标准管，两侧轮流输液；第 4组 (13人)只在一侧胳膊上插入 23一G细径导管。第 1至 3组患者每 12 h输注一次营养液， 第4组患者24 h连续输注营养液。4组患者平均 输注时间分别为 7.5、9.0、5.5和 5.0 d。第 1组患者无静脉炎发生，第 2组有 4人发生静脉炎，第 3、4组分别有8名患者发生静脉炎。这说明机械性创伤是引起输液静脉炎主要的因素，且可以通过减少静脉壁暴露于营养液的时间和静脉内假体材料的数量降低静脉炎的发生率。
1.5 其他诱发因素  研究表明静脉炎的诱发因素还包括输液速度、 浓度、血管状况、所患疾病、输液导管种类、输液导管在体内置留时间、导管插入部位、输液导管尺寸、各种微粒因素、插管技术等。不同试验条件下，同一因素对静脉炎影响程度可能不同， 甚至有时会出现相反的结果。因为静脉炎发生机理复杂，静脉输液时应尽可能考虑到各种诱发因素，以减少和避免静脉炎的发生 。
2 输液静脉炎的预防 针对输液静脉炎的各诱发因素采取相应的措施，尽可能防止静脉炎的发生，减少患者的痛苦， 增强药物疗效。通常可采取以下预防措施。
2.1 操作技术
实施静脉输液管穿刺人员应操作熟练、要定期进行技术培训和技术交流、严格执行无菌操作、合理使用静脉、严格控制输液速度、加强病房巡视等。
2.2 合理配制药液，调节输液pH值及渗透压等
调节液体的pH值，使其尽量接近血液的pH。 例如在红霉素的葡萄糖溶液中加入 1％碳酸氢钠， 将其pH调至7.0左右，此时红霉素分解速度降低， 且对血管内膜损伤最小。也可将前列腺素E溶于200 ml溶液中，同时加入 7％的碳酸氢钠 4 m1 调pH至 7．4，可明显减少了静脉炎的发生网。 通过稀释等方法降低输液的渗透压，可减少静脉炎的发生。另外，静脉推注高渗溶液时应选用大、中静脉，且推注时间不宜过。
2.3  药物预防输液静脉炎
2.3.1 化学药物预防静脉炎
Thurlimarm等对癌症患者进行的前瞻性随机试验显示，使用低剂量肝素患者中72％未发生静脉炎，也未发生与肝素相关的不良反应。Ikeda等对20名卵巢癌患者进行对照试验，结果使用肝素组静脉炎发生率 (10％)明显低于对照组 (80％)，且未发现有与肝素相关的副作用，化疗前后凝血酶原时间、活化的部分促凝血酶原激酶时间、人纤维蛋白原和血小板计数均无改变。李莎萍报道使用海普林软膏也可有效预防癌症患者输液静脉炎。 Vassilomanolakis等对接受长春地辛治疗的25名癌症患者进行试验，在输注长春地辛前静脉 注射西咪替丁200 mg，结果 19名 (76％)没有发生静脉炎，5名 (20％)患者发生静脉炎的程度减轻。其机理可能是血管内皮细胞存在Hz受体，内皮细胞可能通过 H2受体介导对组胺敏感。西咪替丁可阻断Hz受体以达到抗炎作用。而长春地辛可引起大鼠mast细胞释放组胺并产生化学刺激，引起炎症，这种反应也可被西咪替丁阻断。
昝桂兰等 对33例肿瘤患者进行随机对照试验结果显示，在使用长春瑞宾前、后静脉推注七叶皂苷钠可显著降低静脉炎的发生。七叶皂苷钠可减少长春瑞宾在局部静脉血管中滞留的时间， 防止其渗出血管壁，减轻局部静脉及周围组织的炎症。 文献报道冰敷可有效预防静脉炎的发生。冰敷可使局部血管收缩，降低血管通透性，减少渗出，减少药物外渗致组织水肿，从而减轻疼痛。 刘凤玲等报道使用50％的硫酸镁纱布湿敷可有效降低静脉炎的发生率，减轻静脉炎的严重程度， 原因可能是50％硫酸镁能扩张局部血管，加快血液流速，缩短药物在血管局部的停留时间，从而减轻对血管壁的刺激。 另外，酒精湿敷、盐酸利多卡因局部湿敷、山莨菪碱凝胶涂擦、玻璃酸酶溶液涂擦、硝酸甘油贴剂均可用于预防静脉炎。 Chee等分别于1997年及 2000年对接受抗生素治疗和药物化疗的患者进行了对照试验，结果表明，使用输液终端过滤器者静脉炎发生率显著降低，说明终端过滤器能有效清除输液中的微粒，减少对血管的刺激。
2.3.2 中药预防静脉炎  刘建华等报道，红花注射液湿敷可扩张局部病变血管，解除痉挛，因此可有效预防化疗药物引起的静脉炎。有报道 日通 过临床试验证明由人参、麦冬等提取的参麦注射 液及生脉注射液静脉滴注可减少静脉炎的发生， 廖可安等鲫提出复方丹参注射液静脉滴注可预防异 长春花碱引起的静脉炎，王雪蛟报道了用苦丁茶水浸泡及湿敷的方法可预防胃癌患者静脉炎的发生。李其英等证明灯盏花静脉滴注可减少化疗性浅静脉炎的发生。具有活血化瘀成份的中药，有扩张血管使血流加快，缩短化疗药物在静脉内存留时间，减少药物对血管壁的刺激，同时降低血液粘稠度，提高纤溶活性，调节机体免疫功能， 提高血管壁抗刺激能力等作用。 此外，王涛等报道含有大黄、乳香、没药、 血竭、冰片、苦参、透骨草、伸筋草的活血通络膏外敷可预防化疗性静脉炎。蔡小平[3II采用由红花、当归、乳香、没药、川芎、虎杖、莪术、山梭、元胡、麝香制成的中药包热敷可预防输液静脉炎。
3 输液静脉炎的治疗
3.1 局部物理治疗 王莉娜等报道对外周静脉滴注刺激性强的化疗药物引起静脉炎的患者，24 h后采用微波治疗， 每次 15—30 min，1次 ／d，10 d为 1疗程，结果有效率为 100％，每个病例平均治疗 6-8次。金静晓 等用220 W红外灯照射38例患者的静脉炎症部 位，2次／d，每次30min，经治疗后静脉红肿、疼痛消失，静脉硬化、患肢血管发黑的病变静脉长度缩短8-10 cm。由此可见应用物理治疗方法促进局部血液循环，有助于炎症消失，血管恢复。
3.2 药物治疗输液静脉炎
具有清热、消炎、消肿、散瘀、止痛、活血、化淤功效的中药，广泛应用于输液静脉炎治疗。 正红花油擦剂涂擦，活脉酊 (含苦参、紫花地丁、 虎杖、赤芍、血竭)，湿润烫伤膏，红景天加鲜芦荟，黄金膏 (含大黄、姜黄、黄柏、白芷、南星、 陈皮、苍术、厚朴、生甘草、天花粉)，清凉膏等外敷可有效治疗静脉炎。
肖梅等应用高渗葡萄糖 (50％葡萄糖)、维生素BI2和地塞米松混合液湿敷，可有效治疗化疗性药物引起的静脉炎。
综上所述，静脉炎是输液治疗中常见的并发症。首先是做好预防，消除或减少其发生的危险因素，一旦发生，应立即停止输液，及时采取有效的治疗措施。

[ 本帖最后由 cwywyc 于 2007-11-29  14:48 编辑 ]

静脉输液治疗中应注意的问题及建议
李立安 (杭州市第二人民医院药剂科，浙江杭州 310015)
[摘要] 目的：关注静脉输液治疗中的问题和安全性，提高输液治疗水平。方法：对临床药师查房中收集的静脉输液问题进行整理、归纳和分析，举例说明相应问题的不合理之处，
并对如何防范输液中存在的问题提出合理化建议。结果：静脉输液治疗中应注意药物不良相互作用、溶媒选择不当、不溶性微粒数累加 、热原量累加、输液方法不当、输液配伍时限、输液环境及器具影响等问题。结论：静脉输液治疗中的问题值得关注，有针对性地加以改进和完善，有助于保障输液质量 ，提高医疗水平 。
[关键词] 静脉输液；配伍；治疗；问题；建议
Eao图分类号]R942   [文献标识码] B    [文章编号]1O01—5213 (2007)02-0267—04
静脉输液是临床疾病治疗中的常规手段，随着医药产业的发展，可供选用的药品越来越多，在输液中加人两种或两种以上药物“混滴”，以及多组输液序贯联用，在住院患者的
治疗中普遍应用。但是，输液中多种药物混合后有诸多不可预见的结果，加之操作者水平参差，输液方法及环境因素等影响，均会给治疗带来不良后果。为此，笔者将多年临床药
学工作中遇到的输液治疗问题归纳、分析如下，提出相应建议，希望对改善输液质量，保障用药安全和提高治疗水平有所帮助 。
1 问题
1．1 药物不良相互作用
1．1．1 理化配伍禁忌 是指输液与药物之间或加人输液的药物之间(包括前后组接瓶治疗 的输液药物之间 )因理化性质的不同而发生反应，妨碍临床治疗。如有医嘱将三磷酸腺苷与葡萄糖酸钙加人同一输液中使用，结果配液时即发生沉淀现象，306种注射剂临床配伍应用检索表中提示两药忌配伍。一。多组输液接瓶治疗时共用一副输液器，前后组输液药 物之间出现配伍问题，如给某患者微泵输注利尿剂呋塞米后 接用米力农，致使输液管路中出现凝胶状沉淀，治疗被迫暂停，米力农即甲氰吡酮，不能与呋塞米混合注射 ，否则会产生沉淀。又如头孢哌酮与左氧氟沙星、加替沙星等氟喹诺酮 类抗菌药接瓶时输液管道内发生浑浊，与奈替米星、依替米 星等氨基糖苷类抗生素接瓶时输液管道内产生沉淀等现象， 这些情况在相应药品说明书中均有所指，如左氧氟沙星注射液不宜与其它药物同瓶混合静滴 ，也不宜在同一根静脉输液管内进行静滴。
1．1．2 药效学方面的不良相互作用   主要是指输注药物之  间，以及同时使用的口服药物之间的药理作用产生拮抗，致 使药效相抵而影响治疗。如对一些青霉素过敏患者，有医嘱将克林霉素磷酸酯加人输液中静滴，同时口服新红康(红霉 素肠溶微丸胶囊)或琥 乙红霉素，结果不仅患者反映胃肠不适，且效果不如单用克林霉素者。因为克林霉素与红霉素及
琥乙红霉素(在体内水解释放出红霉素起作用)均作用在细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和 mRNA位移而抑制细菌蛋白质合成，联用后呈拮抗作用 ，使克林霉素和红霉素作用降低，这点在克林霉素药品说明书中也提到不宜与红霉素联用。
1．1．3 药动学方面的不良相互作用 当多种药物随输液快 速进人体内，在药物分布、生物转化及排泄过程中，其毒性会 集中作用于某一系统或器官，加重药物不良反应，导致药源
性疾病发生。如某尿路感染者用头孢唑啉钠、地塞米松加人 生理盐水中静滴 ，后续阿米卡星加人生理盐水中静滴，3 d后 患者下肢疼痛，继发感染及败血症，检查发现肾功能损害。
从药效上来说，头孢唑啉钠与阿米卡星联用有协同抗菌作 用 ，但从药动学方面来看，两药经肾脏排泄，均有肾毒性，为 此《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，第一代头孢菌素和 氨基糖苷类注射剂合用可能增加肾毒性 ，应注意监测肾功 能L5]。又如氟喹诺酮类药物在临床应用 日趋广泛，使用抗凝 剂华法林的患者应用此类抗菌药静脉输液时 ，曾发生凝血障碍，这是因为大多数喹诺酮类药物是细胞色素 P450酶的抑制药，可置换与蛋白结合的华法林，使肠道细菌产生维生K减少及减少华法林代谢，增加华法林的抗凝活性。据报 道 ，使用华法林抗凝的患者在使用喹诺酮类药物时不仅发生凝血障碍，严重者可致死，且都为老年人 ，这些喹诺酮类药物包括环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及诺氟沙星j。为此，用华法林抗凝的患者若要联用喹诺酮类药物， 应监测凝血酶原时间及国际标准化比值 (international nor— realize ratio，INR)，尤其是老年患者，要根据监测 INR的结果调整华法林剂量 。
1．2 溶媒选择   因药物本身理化性质及临床治疗的需要， 不同药物应选择不同的适宜溶媒，若选择不当，则会使药物与溶媒混合后发生变化，影响治疗，这种问题不仅在西药注
射剂中多见，且在临床应用不断增多的中草药注射剂中也日益突出。如医嘱执行中发现丹参酮注射液与生理盐水 、氯化钾等混合后出现沉淀，而临床出于对糖尿患者治疗的考虑，选择溶媒时往往偏向于用生理盐水，有报道，丹参酮宜与弱酸性的5% 或10% 葡萄糖注射液配伍[7一。其他中草药注射剂，如刺五加、复方丹参注射液以及注射用血塞通、 七叶皂苷钠粉针剂等均不宜选用生理盐水作溶媒，宜用 5 %或 10 %葡萄糖稀释后静滴。陆妙报道，双黄连粉针剂不宜与含钾盐的复方氯化钠注射液、复方葡萄糖注射液配伍 ，否则会增加输液的不溶性微粒及降低注射剂有效成分含量 ；穿琥宁注射液(含有穿心莲内酯的药品还有喜炎平、莲必治 等)在 5 葡萄糖注射液或生理盐水 中与庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星配伍时可产生沉淀；茵栀黄注射液不 宜与生理盐水和林格液配伍，可与 5% 、10 %葡萄糖注射液及 5 %葡萄糖氯化钠注射液配伍 ，但应现配现用 ，并在 2 h内滴 完。西药中头孢哌酮钠加到 5 %或 10 %的葡萄糖注射液中 易出现浑浊，而改用生理盐水后情况改善，有实验证明，在一 定头孢哌酮浓度下，药液变浑浊程度随其 pH值减少而增 大，提示临床尽量使用趋向 pH值高的注射用水、生理盐水等为溶媒，避免与 5 %、10 %葡萄糖注射液或 5% 葡萄糖氯化钠注射液等 pH值低趋向溶媒配伍。临床应用日见增多的第四代喹诺酮类抗菌药加替沙星，不宜与5 %碳酸氢钠注射液配伍 ，在 25℃下 24 h内可与复方氯化钠注射液、生理盐水、5 %葡萄糖和葡萄糖氯化钠注射液配伍 。结合临床使用情况和药品说明书的调查，笔者发现不少药物与常用溶媒生理盐水或葡萄糖注射液存在配伍禁忌，主要原因是配伍后药液变混浊、产生沉淀、主药含量下降或效价降低明显，如氟喹诺酮类药物氟罗沙星、培氟沙星与生理盐水或其它含氯离子的药物配伍后产生不同程度的混浊或沉淀；抗肿瘤药羟基喜树碱、依托泊苷(足叶乙苷)、替尼泊苷等不宜用葡萄糖注射液或其他酸性溶液稀释，否则也会出现不 同程度沉淀，具体见表 1。
表 1 不宜与生理盐水或葡萄糖注射液配伍的药物
Tab 1 Medicine unuse with NS or GS injection
类 别                                                      药物
不宜与 NS或含氯离子溶液配伍 ：                 抗菌药物培氟沙星 、氟罗沙星 ，头孢克定 、两性霉素  B 、两性霉素 B脂质体等 ；抗肿瘤药物雌莫司汀磷酸钠 ， 福莫司汀 、洛铂 、
               奥沙 利铂 、安 吖 啶等 ；其它药物 丙泊 酚、硫 酸普拉睾 钠 ；中草药注射剂 丹参 酮 、刺  五加、 银杏叶 、黄 苠、参 麦、生 脉、冠 心 宁，
                             丹红 、丹 参 、B七 叶皂 苷钠 、复 方丹
                             参 、葛根素等。
不宜与葡萄糖注射液配伍  ：   抗菌药物美洛西林、阿洛西林 、哌拉 西林 、氨苄 西林 、氨苄 西林 ／舒巴坦钠 、阿莫西 林／克拉 维酸 钾、乳酸红霉素、新生霉素、伊曲康唑等；抗 肿瘤药物羟基喜树碱 、依托泊苷 、替 尼泊苷 、博来霉素 、卡莫司汀 、顺铂 、 克拉屈滨、阿法依泊汀、曲妥珠单抗 等 ；中草药 注射剂灯盏细 辛、鸦胆子 油乳等。
在输液配置时，我们发现直接用相应溶媒溶解和稀释广 谱青霉素类抗生素阿洛西林钠时有多起输液变浑浊现象。 经调查发现，阿洛西林钠 pH 6～8，宜先用 pH值相近的注射
用水先溶解后再以合适的大量溶媒稀释，类似情况在抗菌药 物和抗肿瘤药物输液配置中较为多见。如抗菌药物阿洛西 林钠、邻氯青霉素、氨苄西林／舒巴坦钠、阿莫西林／克拉维
酸、哌拉西林／他唑巴坦钠 、阿莫西林／氟氯西林、头孢孟多酯 钠、头孢噻吩、头孢西丁、头孢呋辛钠、头孢地嗪钠、头孢他啶 、头孢曲松钠 、头孢噻肟 钠 、头孢哌酮及 后三者与舒 巴坦的 复合制剂、乳糖酸红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、磷霉素、新生霉素、氯霉素、甲砜霉素、四环素、强力霉素、多粘菌素 E、两性霉素 B及其脂质体、磺胺嘧啶钠、对氨基水杨酸钠；抗肿瘤药物氟达拉滨、拓扑替康、环磷酰胺 、卡莫司汀、阿糖胞苷、达卡巴嗪、放线菌素 D、柔红霉素等；其它药物阿昔洛韦、更昔洛韦、去铁胺等。
此外，溶媒的用量选择也颇有讲究，每种注射剂不仅要有适宜的溶媒品种，还须适宜的用量配制适宜浓度的药液。
1．3 不溶性微粒影响   输液中加入药物，其不溶性微粒增加，且加入药物越多，不溶性微粒数累加越多，不仅超出药品标准 ，还是引起输液反应的一个重要因素。有人曾对临床发生输液反应 的残 留液几十批进行检验 ，结果 大部分微粒超过药典规定的几倍至十几倍 ，且大多有肉眼可见的杂质，用滤膜法可看到各种各样的异物，多为碎胶塞、纤维、白点、白
块一 。我国药典 2000年版一部和二部对装量 100mI 以上 静脉注射液中不溶性微粒有限量要求，而对 100mL以下注射剂未作相应要求 ，因此 100mL以下注射剂加入输液中混
合后 ，难免使输液中不溶性微粒超标，以中草药注射剂问题较突出。有研究证明，丹参、复方丹参、清开灵、刺五加、鱼腥草、川芎嗪、黄芪、双黄连(包括粉针剂)、穿琥宁等中草药注射液分别加入相应的输液后 ，输液中的不溶性微粒数均明显增加，超过药典规定限量，且随着配伍放置时问延长、配伍浓度的增加 ，不溶性微粒数显著增多u 一。西药注射剂也存在上述问题，如氟罗沙星与葡萄糖氯化钠、氯化钠注射液配伍后不溶性微粒数显著增加，大小微粒数均超过药典规定限量 。
1．4 热原量的影响 热原量试验与不溶性微粒检验一样是个限度检查，其限量也仅指某药单独使用时不超过人或家兔的致热量 ，若将多种药物混在一起，其热原量也会累加，可能超过人体耐受量。实际应用中少则 2～3种，多则 6～7种药物加在一起“混滴”，这样势必使一些耐受力较差的患者发生输液反应。笔者在处理输液反应时发现，出现发热、寒颤者以多种药物“混滴”情况多见。除注射剂本身热原量可累加外，病房开放的输液配置环境中空气不洁净，配置输液时操作不规范，以及配置输液的器具上存在的热原也会累加，这些都会影响输液质量。
1．5 输液方法
1．5．1 输液途径不当 有些药物只能静脉滴注，不能静脉推注 、肌注等，如广谱半合成青霉素呋布西林钠因溶解度小，局部刺激性大，不宜作静脉推注或肌肉注射，我们在查房时
发现，有医嘱将其用于静脉推注，护士执行医嘱发现药物难溶时，及时被临床药师制止，后经增大溶媒剂量，改医嘱为静脉滴注。类似不宜静推的药物还常见于氨基糖苷类、氟喹诺
酮类、林可霉素类、抗真菌类药物及钾盐、万古霉素、去甲万古霉素等。但抗肿瘤药柔红霉素不宜静脉滴注，仅能静脉注射 。
1．5．2 输液速度不当 输液速度应根据药物的性质及治疗需要进行具体调整，不要该快的不快，该慢的不慢。如外伤出血病人用抗纤溶药氨基己酸(EACA)，医嘱将药物溶入 500mL溶媒中静脉滴注 2～3 h，难以迅速达到有效血药浓度，影响止血作用快速发挥，应改为初始量 EACA 4～6 g溶于生理盐水或 5％～10% 葡萄糖注射液 100mL中，在 15～ 30 rain内滴完，维持剂量为 1 g/h，维 持时间依病情而定 。相反，氨茶碱、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星等不宜快速静脉滴注，氨茶碱快速静推或静滴速度过快，可引起中毒甚至猝死，其给药速度应控制在 55～110μmol•h 为宜 ；林可霉素0.6 g必须滴注 1～2 h，两次间隔给药不少于8 h，滴速过快可致心搏暂停或低血压等严重 ADR ；左氧氟沙星、培氟沙星等每 100mL滴注时间至少60 min；多种微量元素注射液在 500～1000 mL溶媒中须静滴 6～8 h。
一般来说，除上述止血药和临床需迅速达到有效抗菌浓度的 β内酰胺类抗生素，大多数药物在输液治疗时均不宜速度过快，否则易发生药物不良反应。
1．5．3 输液间隔时间不当  本该一天用药数次的药物一天只用一次 ，而一天一次的药物用成一天多次。如青霉素类抗生素，临床上仍习惯于将一天的用量加到 500 ml 输液中静 滴。稍好者将一天量分为两次加到 25{)mL输液中静滴，而青霉素类药物系杀菌性抗生素，只在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效，其杀菌疗效主要取决于血药浓度高低，在
短时间内有较高血药浓度时对治疗有利，且青霉素类为时间依赖性抗生素，在达到一定血药浓度情况下，还要有一定的时间维持杀菌效力，常用的青霉素、苯唑西林钠、氯唑西林
钠、氟氯西林、氨苄西林 、哌拉西林 、阿洛西林 、美洛西林等，一般均需每6小时给药 1次，将每次药量加到少量输液中作间歇快速滴注，一则可在较短时间内达到较高血药浓度，二则可减少药物分解产生致敏物质 。又如本该一天用药一次的氨基糖苷类抗生素依替米星、异帕米星等，有医嘱将其用成一天两次，甚至一天三次，这样不仅浪费药物，且容易引发耳、肾及神经肌肉毒性 。类似情况尚见于左氧氟沙星的超量使用，结果诱发癫痫等药源性疾病。
1．6 输液配置时限的影响  输液的稳定性与其本身及加入药物的理化性质等因素密切相关，尤其是一些吸湿性强的粉针剂．加人输液配伍后放置时问过长，不仅容易分解降效，且易受环境温度、湿度、光线等影响及开放空气的污染，增加输液中的不溶性 微粒数及热原量 。有的输液还会出现浑浊现象。直接影响治疗。实际工作中。仍有许多人习惯于把待用的输液预先配好备用，且一放就是几小时，甚至半天、一天，常见如青霉素和头孢菌素类抗生素，这类药物在干燥状态下相对稳定。遇湿则加速分解 ，尤其是在水溶液中放置时间越长，分解越多，不仅会使药效降低甚至消失，还会使致敏物质增多 引起输液反应。此外，中草药注射剂如丹参酮、鱼腥草及葛根素注射液等也有类似情况。因此，临床输液应尽可能现配现用，以保障药物使用的有效性和安全性。
1．7 输液环境及器具的影响  输液本身的温度，输液环境的温度、光线以及输液器具的材质等均对输液治疗有一定影响。据我们初步观察，输液本身的温度及输液环境的温度均与输液反应发生有关，如冬季时从室外带进输液 比从空调室内直取输液者容易发生输液反应，没有空调环境下输液反应发生率高于空调环境下输液者。光线对输液也有影响，如氟罗沙星、培氟沙星等药物静脉输注时应避光，需用遮光纸或遮光袋对输液装置进行遮盖，这在实际操作中常被忽视。类似对光较敏感并需避光输液的药物还有两性霉素 B及其脂质体、对氨基水杨酸钠 、吖啶类化合物、表柔比星、放线菌素 D、硫酸长春新碱、福莫司汀、达卡巴嗪、卡铂、雷替曲塞等 ，避光利于保障药物使用的有效性和安全性。输液器具对输液的影响主要表现在药物与输液器具 发生反应及输液器具对药物的吸附，如盐酸阿霉素注射液会与注射器针头发生反应，出现沉淀变色。顺铂、卡铂 、奥沙利铂等铂类抗肿瘤药与铝接触会产生黑色沉淀及气体，故不能接触含铝器具 ；甲硝唑也不宜与含铝的针头和套管接触；安吖啶最好使用玻璃注射器；紫杉醇应采用非聚氯乙烯材料的输液器具，并使用孔径小于0．22 μm的微孔膜过滤器。目前常用的输液器具如一次性输液器、注射器、输液传导装置 、滤过器等，特别是聚氯乙烯塑料材质者，对尼莫地平、硝酸甘油、胺碘酮、安定、胰岛素等药物均有不同程度吸附作用，尤其对含量低微药物，被吸附后将不再有治疗作用。此外，玻璃输液器具及管道中的醋酸纤维滤过器与药物之问也存在相互作用，使用过程中均应注意观察 。
2 建 议
2．1 注意输液配置及治疗中的规范化 在输液配置时要注意：(1)根据药物理化性质及说明书上载明的情况，选择合适的溶媒用量及输液器具，对具有细胞毒作用的抗肿瘤药物应 按要求做好安全防护；(2)溶解药物时，应将溶媒缓慢加入药物容器内，针头不要接触药粉或药液，摇匀时防止大量泡沫产生，或按说明书要求操作；(3)药物混合时，将药物逐个加入输液中，待输液混合均匀，液体外观无异常改变，再加入下一个药物，直到配置完成；(4)浓度不同的药物配伍时，先加浓度高的药物到输液中，后加浓度低的药物；(5)有颜色的药
物应最后加入输液中，避免混合药液时有浑浊或沉淀不易被发现；(6)输液应现配现用，已配好的输液，应在病情允许情况下尽快应用，避免药物分解、药效下降及不良反应物质产
生；(7)中药注射剂单独静滴。在西药注射剂滴完后，用溶媒冲洗再滴中药注射剂。
输液治疗时要注意：(1)鉴于注射剂的不溶性微粒、热原检查均为单一使用情况下的限度检查，加入输液中的药物越多，不溶性微粒数、热原量的累加越多，配伍禁忌发生的几率
越大，因此临床用药时，尽量单独使用，避免多种药物“混滴”或将不明配伍情况的药物混合输注；(2)根据病情及药物使用要求，掌握正确的输液方法，调节合适的输液速度及输液
环境温度，并在输液前排气时进行一定量(3～15 mL)弃液处理，以减少输液不良反应 ；(3)加强治疗观察 ，发现问题及时与医生或药师联系，及时分析解决问题，确保用药安全。
2．2 加强药物相关业务知识的学习 不论药剂人员还是医护人员，都要加强药物(输液)相关业务知识的学习，避免重医轻药，尤其是一边在大量使用药物，一边又不重视药物安
全合理使用的不良现象。首先要加强对药品说明书的学习，随着国家对药品监督管理职能的加强，药品说明书已成为临床安全合理使用药物的重要参考文献，所以在输液治疗前要
认真阅读相关药品说明书，除了掌握药物的性能、用法 、用量，还要熟悉药物的不良反应、相互作用、溶媒选择等相关注意事项。其次，要加强对护理人员正确配置输液的培训与教
育，使用正确的穿刺方法，注意敲或折断安瓿时别带入肉眼看不见的玻璃碎屑，避免交叉污染等，严格执行规范的操作规程 。
2．3 注重医护人员与临床药师的沟通  医护人员对药物的理化性质、稳定性及各种相互作用往往缺乏了解 ，对多数药物配伍后情况注意不够，容易增加临床输液治疗的潜在风险。El常工作中我们常会接到病区反映，如某患者正在使用 华法林或地高辛，再加用某一新药是否可以，或某输液配伍出现混浊、沉淀等情况等要求处理，经临床药师积极配合 ，及时调整用药方案，选择合理的溶媒或配伍方式等，均能满意地解决问题，保障临床用药的合理与安全性。
2．4 建立静脉输液配置中心  目前，多数医院的输液配置工作仍由护理人员完成，不仅占据其大量用于患者服务的时间，且由于对药物安全合理使用知识的缺乏，输液配置质量受到一定影响。近年来，国内兴起的静脉输液配置中心建设有利于保障患者输液安全，促进I临床合理用药水平的提高，有利之处主要有：(1)减少各病区贮备药品过期失效引起的损失及不安全性；(2)节约配制时间和费用，提高工作效率；(3)保证输液质量，避免医疗纠纷；(4)减少输液反应；(5)避免配制差错 ，促进安全用药；(6)有利于药师开展督导，促进临床合理用药 ；(7)便于护理人员更好地为患者服务；(8)增强对操作人员的防护 。开展静脉输液配置工作 ，不仅可使医院药师工作方向发生转变，积极参与到临床用药管理中，还可最大限度地维护患者利益，避免临床输液治疗中发生的问题 。
2．5 进一步提高静脉注射剂的药典标准 2000年版药典一部和二部均未对 100 mL以下装量注射剂的不溶性微粒提出要求，2005年版药典一部和二部对 100 mL以上及以下注射剂不溶性微粒限量均提出要求，但对 100 mL以上与 100 mL 以下装量注射剂的要求不一致，而实际应用时，常把 100mL以下药物加入 100 mL以上输液中进行“混滴”，这样仍避免不了混合输液中不溶性微粒数增加致超标的后果，希望修订或再版药典时，能把所有经静脉途径给药的注射剂作一致的不溶性微粒限量要求，并往高标准方向靠，以进一步提高注射剂质量，提高药物配伍后的输液质量和治疗安全性，维护患者利益，保障用药安全。

[ 本帖最后由 cwywyc 于 2007-11-29  15:56 编辑 ]

太好了！一目了然。

楼主辛苦啦!!!

先收藏再说。谢谢喽！

内容挺多的先收藏再去。同时也要谢谢楼主。

谢谢楼主了!!!!!

太感谢楼主了，辛苦了，非常全面，要多学习！