利妥昔单抗注射液

病历：患者，女，19岁，14年前就确诊为“血小板减少性紫癜”，2009年3月5日入我院诊疗，给予“醋酸泼尼松、倍他米松、丙种球蛋白”等治疗。4月23日给予“利妥昔单抗注射液 100mg 静滴，每周1次，共用4次“。5月18日患者开始出现腰背部疼痛、口内疼痛，行CT检查未见异常，5月21日开始出现发热（T 39摄氏度），双肺呼吸音稍粗，考虑感染，立即静滴头孢吡圬粉针 3.0g ivd bid），当天，查患者WBC 12.10（正常4-10）,PLT降低到10了（正常100-300），AST 2822IU/L，ALT 2162IU/L, 在之后AST上升到9820，ALT上升到3376了，凝血明显异常，给予感肝水解肽及异甘草酸镁加强保肝治疗，谷草和谷丙没有任何下降，反而还升高。患者最后双侧瞳孔散大死亡。

问题：
   1、什么原因导致急性重症肝损这么严重？和药物（比如利妥昔单抗注射液）有关吗？
   2、在整个治疗中有用药不合理的地方吗？
   3、选用头孢吡圬合理吗？
   4、肝损时给给予感肝水解肽及异甘草酸镁加强保肝治疗怎么无效呢？而且肝损继续加重，是病程的演变过程还是和药物有关系？
   看到者，如果有相关的想法，请帮我分析分析，我要急用！谢谢。

1.诊断是否正确？
2.没解剖进行病理诊断？
推论——的演变过程还是和药物有关系？不科学

1.从叙述的情况看，没有使用利妥昔单抗的适应症呀。
2.在静脉给予蛋白制品治疗时，利妥昔单抗可能会发生过敏样或高敏感性反应。

中文通用名称：利妥昔单抗
其它名称：美罗华、Mabthera、Rituxan
【临床应用】
用于治疗复发或化疗耐药的惰性B细胞性非霍奇金淋巴瘤。
【药理】
1.药效学  本药是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，为抗肿瘤药。95%以上B淋巴细胞非霍奇金淋巴瘤有CD20抗原表达，本药与纵贯细胞膜的CD20抗原特异性结合，可特异性地诱导淋巴瘤细胞中的B淋巴细胞，使之迅速被清除，从而使肿瘤消除或体积缩小。此外，体外研究证明，本药可提高耐药的人体淋巴细胞对某些细胞毒性药物的敏感性。
2.药动学  B细胞淋巴瘤复发患者单次静脉滴注本药100mg/m2、250mg/m2及500mg/m2后，血药浓度峰值分别为80μg/ml、200μg/ml、500μg/ml。大部分患者用药后血药浓度在2周内至少可保持于10μg/ml，给药后一月在血浆中仍能测得本药。静脉滴注本药375mg/m2，平均血清半衰期、血药浓度峰值、血浆清除率在首次滴注后分别为68.1小时、238.7μg/ml、0.0459L/h，第4次滴注后分别为189.9小时、480.7μg/ml、0.0145L/h。
【注意事项】
1.禁忌症  (1)对本药或鼠源蛋白过敏者。(2)儿童。(3)哺乳期妇女。
2.慎用  (1)有药物过敏史者(国外资料)。(2)血液循环中恶性细胞含量高者(＞2.5×107/L)(国外资料)。(3)有心肺疾病史者(国外资料)。(4)曾用过鼠源性单克隆抗体者(国外资料)。(5)中性粒细胞计数低于1.5×109/L或血小板计数低于75×109/L者。
3.药物对儿童的影响  本药用于儿童的安全性和有效性尚未得到证实，儿童禁用本药。
4.药物对妊娠的影响  尚不清楚本药对胎儿是否有损害，对妇女生育功能是否有影响。已知免疫球蛋白IgG可透过胎盘屏障，故本药不宜用于孕妇，除非用药利大于弊。美国药品和食品管理局(FDA)对本药的妊娠安全性分级为C级。
5.药物对哺乳的影响  已知IgG能分泌到母乳中，故本药不应用于哺乳期妇女。
6.用药前后及用药时应当检查或监测  用药期间，应定期复查血常规及血小板计数。
【不良反应】
1.血液  可出现血小板减少、中性粒细胞减少。有报道用药后可发生一过性再生障碍性贫血(纯红细胞再生障碍性贫血)和溶血性贫血，还可发生凝血障碍，全血细胞减少的病例罕有报道。
2.心血管系统  可见高血压、直立性低血压、低血压、心动过速、心动过缓、心律不齐、血管扩张；严重的心血管事件包括心功能不全、心肌梗死，这些反应主要见于既往有心血管疾病史和/或接受过对心脏有毒性作用的化疗患者，且大多数与输液反应有关。
3.中枢神经系统  可有头痛、乏力、眩晕、失眠、紧张、嗜睡、抑郁、感觉异常、感觉减退、神经质、味觉障碍。脑神经病变合并/或不合并周围神经病变的病例罕有报道。脑神经病变的症状和体征，如严重的视力丧失、听力丧失、其它感觉丧失、以及面神经麻痹，可在治疗的不同时期甚至治疗完成后几个月出现。
4.代谢/内分泌系统  有报道，可发生高血糖和周围性水肿。由于肿瘤体积迅速缩小，可能引起高钾血症、低钙血症、高尿酸血症和高磷血症。
5.胃肠道  可见消化不良、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，通常都发生于首次用药。
6.泌尿生殖系统  可见排尿困难、血尿。有报道，可出现急性肾衰竭，重者可死亡，血循环中恶性细胞大于2.5×107/L或与顺铂合用时更易发生。
7.肝  有报道，7%的患者乳酸脱氢酶升高。
8.呼吸系统  可出现咳嗽、鼻炎、鼻窦炎、气管炎、呼吸困难、支气管痉挛，用药后1-4周内发生的急性支气管痉挛、毛细支气管炎和急性肺炎可能与本药有关。罕见呼吸功能衰竭。
9.皮肤  用药过程中可出现盗汗、皮疹、皮肤瘙痒、荨麻疹、单纯性疱疹、带状疱疹。据报道，本药可引起致命的皮肤黏膜反应，如天疱疮、Stevens-Johnson综合征、苔癣样皮炎、大疱性皮炎和中毒性表皮坏死。
10.骨骼肌肉系统  可见肌痛、关节痛、骨痛、背痛、胸痛。
11.过敏反应  可出现低血压、支气管痉挛和血管神经性水肿等过敏反应。
12.眼  可出现泪腺分泌紊乱、结膜炎。
13.其它  (1)发热：据报道发生率为49%，多伴有寒战，有时伴肌强直(都发生在输液过程中)，输液速度减慢后反应减轻。有报道，静脉滴注本药时(特别是在首次用药)，可能发生严重的甚至致命的输液反应。(2)感染：用药后70%-80%患者B淋巴细胞可减少，小部分患者血清免疫球蛋白减少。约31%患者发生感染。(3)淋巴结病。
【药物相互作用】
·药物-药物相互作用
1.与顺铂合用可能会导致严重的肾毒性，故不主张两者合用。
2.用药时接种活疫苗，可能增加活疫苗感染的危险性。
3.与CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案合用时未观察到毒性相加。
【给药说明】
1.给药时不得与其它药物混合。
2.用药前30-60分钟可酌情给予对乙酰氨基酚、苯海拉明、肾上腺皮质激素以预防过敏反应。
3.为预防低血压发生，高血压患者抗高血压治疗时，可在用药前12小时停用抗高血压药。
4.不得静脉注射给药。
5.使用前予5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释，稀释后浓度为1-4mg/ml。
6.静脉滴注速度：(1)首次使用，开始时为50mg/h，随后每30分钟增加50mg/h，直至最大速度400mg/h。(2)如果患者对首次滴注速度可耐受，则以后滴注速度可从100mg/h开始，每30分钟增加100mg/h，直至最大速度400mg/h。如果患者不能耐受首次滴注速度，则以后每次用药应严格按首次滴注原则进行。
7.首次治疗后，患者的外周血B淋巴细胞计数的中位值显著降低至正常水平以下，但于6个月后开始恢复，在完成治疗后9-12个月恢复到正常水平。
8.循环中恶性肿瘤细胞数目较多(＞25000/mm3)或肿瘤负荷较大的患者，如慢性淋巴细胞性白血病(CLL)和套细胞淋巴瘤，其发生严重的细胞因子释放综合征的危险性较高，必须在非常谨慎且无其它治疗手段时才考虑应用本药。这些患者在第一次滴注时应减慢速度并需严密观察。
9.育龄妇女用药期间及治疗结束后12个月内应采取避孕措施。
10.发生过敏反应或输液反应时，应酌情减慢滴注速度或停用本药。当症状改善后，滴注速度可重新提高。
【用法与用量】
成人
·常规剂量
·静脉滴注  一次375mg/m2，一周1次，共4次；与其它化疗药联合，也可每3周给药1次。
【制剂与规格】
利妥昔单抗注射液  (1)10ml:100mg。(2)50ml:500mg。

利妥昔单抗的适应症？

这个病历是个很复杂的病理过程，肝功能的进行性损害很严重，感染也存在，即使使用保肝药有的时候，肝功能也是不可能恢复的。

这个病历是个很复杂的病理过程，肝功能的进行性损害很严重，感染也存在，即使使用保肝药有的时候，肝功能也是不可能恢复的。

利妥昔单抗注射液对肝损害相当大，希望引起注意