血管内导管相关感染诊疗指南

血管内导管相关感染诊疗指南
IDSA，2009年增补版
　
　　注明：指南涉及多个专业，翻译存在一些问题，译者把握不准的地方，多附有英文原文，尤其导管的分类和结构名称。如果需要，阅览原文更为有益。IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49 (1 July) • 1
　　　
　　摘要
　　诊断:血管内导管的病原学培养
　　一般原则
　　1．如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI），应该在拔除导管后，送检导管进行病原学检查；如果病人不存在CRBSI症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A-II)。
　　2．不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。
　　3．对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段(B-III)。
　　4．如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。
　　5．对5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时，如果菌落计数超过15cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取）时，如果菌落计数超过102cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。
　　6．如果怀疑存在导管相关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B-III)。
　　短期留置的血管内导管，包括动脉导管 Short-term catheters, including arterial catheters
　　7．对于短期留置的血管内导管，建议使用roll plate法进行常规的临床病原学检查(A-II)。
　　8．如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器，introducer）尖端进行病原学培养(A-II)。
　　长期留置的血管内导管 Long-term catheters
　　9．如果穿刺点（insertion site）和导管头（catheter hub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。
　　10．如果怀疑存在CRBSI，拔除导管后，在对导管尖端进行培养的同时，导管皮下穿刺头（venous access subcutaneous port）存有的液体也应该进行定量培养(B-II)。
　　诊断：血培养
　　11．在开始抗感染治疗之前取样送血培养（见图1）(A-I)。
　　12．如果条件允许，应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II)。
　　13．经皮静脉穿刺取血时，应仔细消毒穿刺点皮肤，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果，应保证消毒剂与皮肤的接触时间和风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。
　　14。如果通过血管内导管取血，应仔细清洁消毒导管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），应保证消毒剂的风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。
　　15．如果怀疑病人存在CRBSI，应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位(A-II)。
　　16．如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本(B-III)。这种情况下，是否应该从所有腔的端口抽血送检，目前尚无定论(C-III)。
　　17．CRBSI的确诊需要达到以下标准：1）至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I)；2）外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果，定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准(A-II)。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取，如果定量培养提示一份标本的致病微生物的菌落计数是另一份标本的3倍以上，此时提示可能存在CRBSI(B-II)，此时是否可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果，目前尚无定论(C-III)。
　　18．定量血培养时，从血管内导管抽取的血标本，菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上，高度提示CRBSI(A-II)。
　　19．测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性的时间，从血管内导管抽取的血标本，报警阳性的时间如果较外周静脉标本提前2小时以上，高度提示CRBSI(A-II)。
　　20．定量血培养或者记录报警阳性时间差时，应在开始抗感染药物治疗之前取样，且每瓶取血量应该相同(A-II)。
　　21．针对CRBSI的抗感染药物治疗结束后，是否应常规送检血培养，目前尚无定论(C-III)。
　　处理血管内导管相关感染的一般原则
　　22．计算抗感染药物治疗的疗程时，从血培养转阴时的那天起开始计算(C-III)。
　　23．在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的MRSA菌株，对万古霉素的MIC常常＞2mg/L，应该选择其他药物进行经验治疗，如达福普隆(A-II)。
　　24．利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物，例如病人只是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I)。
　　25．对可能存在的革兰阴性菌感染进行经验治疗时，应该根据本病房或者医院的细菌耐药情况选择抗菌药物品种，例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者β—内酰胺类含酶抑剂复方制剂，必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。

国内的解读有困难，与临床微生物相关。