选用抗菌药应讲究成本效益

抗菌药为各种感染特别是细菌感染提供了疗效确切的武器，明显降低了死亡率，有效地延长了人类的寿命。然而，随着抗菌药适应证的扩大，滥用抗菌药的现象十分普遍，不仅浪费了巨大的卫生资源，而且增加了不良反应，导致细菌耐药性加重。故合理、高效、经济地选用抗菌药，讲究成本效益已成为全球医药界共同关注的热点。
抗菌药是我国耗量最大的药物

　　根据1996～2000年我国长江流域医院用药信息网的资料分析，虽然抗菌药在所有药物费用中的比例似见下降，但其金额一直列为所有药物之首。从近年全世界抗感染药物的市场发展看，抗病毒药的销量以两位数增长率猛增，抗耐药细菌的抗生素市场前景看好，抗真菌药稳步增长。1998年全球抗感染药总销售额已达400亿美元，其中抗生素份额最大(250亿～260亿美元)，抗病毒药55亿～56亿美元，抗真菌药占40亿～42亿美元，估计该趋势还会维持相当长的时期。难怪全球各大制药公司纷纷登陆我国，国内生产抗菌药的药厂及销售公司始终处于增长发展与激烈的竞争之中。

　　我国是一个发展中国家，随着国民经济的蓬勃发展和人民生活水平的提高，医药费用随之增长完全可以理解，但抗菌药使用的增长与我国国情极不相称，使国家难以承担：(1)大多数城市抗菌药费用以两位数的速率增长，明显超过国民经济GDP增长的速度。(2)在大多数城市，抗菌药物在所有药物中占的比例为28％～40％，远比全世界平均10％的比例为高。一般城市的文明程度与合理用药水平越高，抗菌药在所有药物费用的比例越低。(3)所有药物用药金额前20位中，抗菌药占最多。其中主要为第二、三代头孢，β-内酰胺酶抑制剂复合剂等较新、较贵的品种，可见无指征地应用抗菌药，过多过滥地应用广谱药、新品种和昂贵品种占相当高的比例。

滥用抗菌药的主要误区


　　临床上所以滥用抗菌药，主要原因在于医务人员在选用药物时存在误区。

一、将抗菌药当作消炎退热药

　　患者一有发热，不是努力寻找原因，而是急于应用抗菌药，即无指征地用药。最常见于伤风感冒，既然属病毒感染则完全不必投用抗菌药，除非有合并细菌感染征象时。又如淋巴瘤、白血病患者出现发热，首先应鉴别是原发病活动恶化还是合并感染。轻率投用抗菌药特别是广谱品种，易导致菌群紊乱、耐药菌或深部真菌感染，甚至威胁患者的生命。

二、抗菌药可以预防所有感染

　　抗菌药预防性滥用比治疗性滥用更普遍。临床上证实确有预防细菌感染疗效的适应证很有限，主要指在某些特定情况下，发生细菌感染可能性大，而一旦发生其后果较重，针对最可能的一、二种致病菌能达到降低感染发生率，利大于弊时才列为用药指征。这些适应证除了各种手术预防术后感染外，主要为预防霍乱、旅游者腹泻、慢性尿路感染反复发作、感染性心内膜炎、风湿热复发、流行性脑膜炎、结核病等。预防用药适应证严格，且限定抗菌药品种、剂量及用药时限。而随意扩大指征，用于昏迷、无菌小手术，一般导尿、穿刺、造影等医疗操作往往预防不了感染，反而使感染率增高，耐药菌感染比例增加。

三、掌握几种广谱抗菌药对付常见感染

　　不少临床医生的病原学观念淡漠，忽视病原诊断，不求针对性用药，而对品种繁多的抗菌药又缺乏应有的认识，故寄托广谱抗菌药治疗多种细菌感染。这确实可获得一定疗效，但大多数属于用药剂量大、疗程长、疗效不理想、不良反应多，易诱导细菌耐药的水准。

四、新品种、昂贵品种的疗效优于老品种、价廉品种

　　显而易见，抗菌药的疗效主要取决于药物对致病菌的活性强弱，与品种新老、价格贵廉无直接关系。如第三、四代头孢菌素比第一、二代新、价格贵，对革兰阴性杆菌的作用强大，但对除了耐青霉素肺炎球菌以外的大多数革兰阳性菌的作用倒次于第一、二代，因此不应以第三、四代头孢治疗单纯的萆兰阳性菌感染。

树立正确的药物经济学理念

　　药物经济学通过对药物成本和相应效益进行测定和比较，选择成本低、疗效好的最佳治疗方案，乃是合理应用抗菌药的重要理念。

一、尽力确定致病原以获得最佳疗效

　　明确致病原虽然耗时，增加费用，但保证了用药针对性，可明显提高疗效，因此在治疗中度以上细菌感染时应规范地留取临床标本作细菌培养、涂片染色、鉴定菌种和测定药敏，其得大于失。相反，致病菌不明，难以选择疗效确切的抗菌药，一旦治疗遇到曲折，不仅浪费了药物，而且往往丧失了宝贵的治疗与抢救时机。

二、顾及病员个体又着眼群体

　　不考虑致病菌的种类滥用广谱药、新药，危重感染一律采用“顶级”抗菌药，虽然大多数奏效，但易诱导细菌耐药，缩短药物的有效寿命。同样，无确切适应证，滥用抗菌药预防一般常规操作后的感染等均限于考虑眼前的病例，未着眼于长期保持抗菌药的有效性，保持整个人群的健康与生命。

三、相似的疗效尽量选择价廉的常规药

　　在保证相似疗效的前提下选择价廉物美的常规药，不仅节约了开支与资源，也利于减缓细菌耐药性的产生，避免发生新药尚未发现的特殊不良反面。根据医院的等级及功能、医师的职称及分工，按抗菌药常规用药、限制性用药与特殊用药的分级管理，有利于规范合理用药，讲究成本/效益比。

对抗菌药序贯或全程静脉给药用于治疗和预防感染的药物经济学评价很有意义。