咨询，手足口重症患者继发感染应选择那些抗感染药物？

在PICU救治手足口重症患者时，有继发感染如呼吸机肺炎等，咨询：
应选择那些抗感染药物？

呼吸机相关性肺炎属难治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药。 最好先采集标本做药敏试验，用阿奇霉素等

呼吸机相关肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)是指患者在建立人工气道（气管插管或切开）及机械通气48小时以后或撤机拔管后48小时以内所发生的医院获得性肺炎，是一种严重的院内感染和并发症，尤其是ICU内常见感染之一，是导致院内感染患者死亡增加、住院时间延长及治疗费用增加的主要原因之一。接受机械通气(MV)患者发生肺炎的危险性比非MV患者要高3~21倍，每增加MV一天，发生肺炎的危险性增加1%~3%，死亡的危险也会增加2~10倍，国外报告的VAP发病率为9.0%~69%，死亡率为24%~76%，VAP相关死亡率约为30%~50%。国内报告的VAP发病率约为60%，死亡率为32%~39.1%。在美国，VAP的每次发作延长住院时间6~30天，增加医疗费用超过5000美元。VAP不同于其它的医院获得性肺炎，其治疗预后和转归均有别于其它肺炎，虽然在诊断技术和抗生素应用方面有所进展，但VAP的死亡率并无明显下降, 属于难治性肺炎，令临床医生感到棘手。
一、病原学
VAP的病原学依照不同的地区、医院、病房及患者群体、诊断取材技术及抗生素使用等而有所差异。但细菌性肺炎仍占优势，约70~87%，其中革兰阴性（G-）致病菌占60~70%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在机械通气患者呼吸道分泌物中阳性率为9.1%，其中18.6%发展为VAP，发病率为1.56/1000MV日，主要为迟发性肺炎（MV>4天）。在VAP的病原培养中，77%只有需氧菌生长，23%培养出厌氧菌，其中仅有3%为厌氧菌纯培养，且有无厌氧菌生长与死亡率无相关性，认为厌氧菌不是VAP的主要致病原。虽然医院获得性肺炎中的20%由病毒引起，但病毒与VAP的关系仍不清楚。影响VAP病原学变迁的两个最主要因素是MV时间和先前抗生素应用史，约96.1%的潜在多重耐药菌VAP有先前抗生素应用史。早发性VAP（MV≤4天）且先前未用抗生素的VAP病原类似于社区获得性肺炎，通常以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）葡萄球菌和莫拉菌属等为核心致病菌，迟发性VAP，尤其是有先前抗生素应用史者，则以铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌科及MRSA等为核心致病菌，其中多数致病菌表现出对抗生素的多重耐药性，VAP的暴发性流行也主要由这些耐药病原引起。嗜肺军团菌性VAP的暴发流行仅见报告于少数ICU，主要因水源污染所致。
二、发病机理
VAP的发病机理包括宿主防御机制受损和病原侵袭机会增多两个方面。病原侵袭下呼吸道有两个主要途径，一为内源性途径，是口咽部定植菌和胃肠反流内容物的吸入(aspiration)， 二为外源性途径，是外界污染物和细菌生物被膜脱落碎片的吸入(inhalation)。
约有45~70 % 的健康人在睡眠时发生口咽分泌物微量吸入下呼吸道，而在MV病人，尤其是伴有意识障碍、术后状态、鼻饲者可高达90%。气管导管不仅不能预防这种误吸，还削弱了咽下反射及上气道的过滤防御机能，使用高容低压气囊取代低容高压气囊导管，可减少黏膜损伤和误吸率，但仍存在隐性渗漏问题，原因是充气后的气囊直径大于气管壁直径及气囊内压与气管壁外压相等，因此形成气囊壁的纵形皱褶并渗漏，经气囊壁渗漏的分泌物积聚于声门下与气囊之间区域，该腔隙容量在气管造口患者约为10.5±5.0ml，在经鼻气管插管患者约为3.6±2.0ml，该处积聚物的细菌浓度可高达108~1010cfu/ml，主要为口咽部定植菌，该细菌储存库是VAP的主要病原来源之一。临床研究证实，应用一种特殊的可冲洗气管导管行声门下分泌物引流(subglottic secretion drainage, SSD)，通过其背侧新增直通气囊上缘的单行腔道，可直接吸出该腔隙的积聚物或进行冲洗，结果VAP发生率由29.1%降至13.0%，发病日延迟2倍，声门下及气管内细菌定植率分别由33.4%和21.3%降至2.1%和6.6%，每天引流量多达100~150ml，如同时保持适当的气囊内压力(1.96kPa;1kPa=7.5mmHg)，对预防MV前8天的VAP发生有重要作用，尤其是未使用抗生素者，但并未降低死亡率。与经口气管插管比较，经鼻插管可增加口咽腔细菌定植及鼻窦炎发生率，相应增加了上呼吸道的细菌定植率和细菌密度。
呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位，通过连续同步多部位细菌培养及分型证实，回路管道的污染源主要来自MV患者呼吸道定植菌的逆行扩散，频繁的更换(24~48h)增加了污染的机会，目前认为每7天更换一次为宜。消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道。呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，收集瓶中的冷凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道，也是重要的致病菌侵袭途径。
细菌生物被膜(biofilm，BF)是由细菌及其分泌的大量胞外多糖聚合物在生物材料表面或机体腔道壁上的积聚和粘附，形成一种融合的非结晶膜状物。我们收集研究了因拨管撤机、定期更换、漏气换管或死亡而拨除的25个气管内导管（ETT），扫描电镜观察到，肉眼视为光滑的ETT腔面在超微结构上呈不规则的丘陵样起伏不平,散在的细菌粘附于管壁上，随着留置时间的延长，除细菌的散在或团状聚集分布外，其间有较多纤维样物质交联，这种纤维样物质为BF主要非细胞成分粘蛋白和多糖外被，最后形成融合膜状,有肉眼可见的膜状物附着，扫描电镜下经固定干燥制片处理后的BF呈有网状裂纹的薄膜状，从裂缝处可见粘附于管壁上的深层基质部分及其固定脱水后的厚度，其上附着大量混合聚集的球菌和杆菌，且杆菌的形态各不相同，有些呈细长杆状，有些呈短棒状。在BF表层可见聚集成团的丛生细菌突出于表面。透射电镜可见BF横切面由不规则分布的多层细菌和细菌间成分构成，表现为细菌密度不均，大小不一，形态各异，随处可见处于分裂相的细菌二分体形态。25个ETT中细菌培养阳性22个，占88％，均呈革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的混合培养生长，细菌类型包括了几乎所有的VAP核心致病菌，定量研究显示其密度可高达4×108cfu/ml，这种BF的积累不仅是一个时间相关过程，也可能是一个重力相关过程。这种以BF形式定植于管腔内的细菌能逃避机体免疫和抗生素的双重杀灭作用，气管导管充当了病菌的庇护所和放大器作用，BF中的脱落碎片和突出于腔内的丛生细菌团易受气体及流体力学作用，通过气溶胶粒子或医疗操作（吸痰、注水、给药）而被逐入下气道，成为VAP的重要持续性病源之一，尤其是反复发作的难治性VAP。体外模拟通气时，BF上的细菌粒子可被气流喷射至45cm之远。经应用染色体DNA限制酶切脉冲场电泳技术和染色体DNA印迹平均链锁聚类分析等方法，证实气管导管BF与VAP的铜绿假单胞菌DNA基因型呈同源性的占38.5%，提示BF与VAP病原学有密切相关性，尤其对于长期机械通气反复发作VAP的患者。
三、肺组织病理学及临床启示
VAP的传统肺组织病理学改变分为四个阶段：
1、支气管炎或早期感染：局限于支气管腔内的多型核白细胞明显浸润，可形成脓性粘液栓及支气管壁改变；
2、局灶性支气管肺炎：多型核白细胞浸润进一步扩散至终末细支气管及其周围肺泡；3、融合性支气管肺炎：上述基本病变扩散至邻近的肺叶；
4、肺脓肿：融合性支气管肺炎伴组织坏死及肺正常结构的破坏。Chastre等将VAP的严重性分为三个等级：
1、轻度：弥漫性中性粒细胞浸润仅限于终末细支气管及其周围肺泡，当合并有严重的潜在肺疾病如ARDS或COPD时，这些病变可能是非特异性的；
2、中度：炎症过程扩散至邻近肺小叶且融合成片或支气管腔内脓性粘液栓形成；
3、重度：融合性大片支气管肺炎，有时伴组织坏死。在实践中，VAP组织学改变的等级区分是相当困难的，尤其是在合并有ARDS或COPD时。Corley报告，将39例平均机械通气14天的尸检肺组织病理切片分别送4位独立的病理学家阅片，结果在经证实有肺炎的14例中，仅有8例被其中3人以上同时诊断，另6例为2人以上同时漏诊，6个月后再次阅片时，又出现自体诊断差异。这提示被视为诊断金标准的组织学诊断也有误差，并非完全准确，若以此作为唯一的诊断金标准，也就意味着仅有少数病人群体能被研究，而大部分研究的可信度下降，临床VAP也只有极少数能被证实或排除。
经过大量的动物实验和肺尸检研究证实，VAP的组织学改变具有泛发性、不均匀性、多形性及动态性特征。VAP是一种弥漫性的、多种病原微生物参与的肺部炎症反应，其病变范围分布广泛，累及多个肺段，但主要累及肺的下垂部位，病变程度轻重不一，分布不均，病变区域的微生物数量与病理损害轻重并不完全一致。VAP的肺组织细菌学诊断以分离细菌浓度≥104cfu/g组织为界定值，除非取材时机为死后立即进行且尚未脱离通气机，否则其结果也是不可信的，因为超过几小时的延迟尸检，将导致细菌在尸体肺组织内的快速扩增，不能代表生前肺状况。重症濒死病人的远端气道常有大量细菌寄殖，而无组织学肺炎。研究表明，肺组织定量培养结果与组织学改变间无相关性，加上抗生素应用及局部自然防御等影响，提示该方法不能用作VAP病原学确诊标准或去评价其它技术的优劣。
VAP尸检组织学发现的临床启示包括：１、VAP起始阶段，X线尚无表现，但可能需用抗生素治疗；２、VAP的弥慢性多部位分布特征，提示取材区域大小有意义，如支气管肺泡灌洗（BAL）收集一个区域，保护性标本刷（PSB）收集某个肺段点，前者更有优越性；３、盲取与直视下取材的准确性相似。VAP尸检微生物学的临床启示包括：１、该方法不能用作病原学诊断的黄金标准；２、临床解释定量细菌学结果时，应强调影响因素，如抗生素应用、支气管肺炎的动态过程、MV时间、宿主免疫及存在急性肺损伤等；３、VAP的病原学复杂性并不支持定量培养(Quantitative culture, QC)中的阳性界值设定概念，基于此界值的治疗可能导致不力和延迟。
四、临床表现特点和诊断
(一)、临床表现特点
作为院内肺炎的一种特殊重症类型，VAP仍是ICU内主要的致死原因，具有一些临床表现特点：1、发热多为不规则热型，可伴有畏寒、寒战，免疫低下和老年患者可无发热或体温降低；2、气道分泌物明显增多,多呈黄绿色黏痰，有时为仅有的表现及怀疑VAP的线索；3、肺部广泛的湿性罗音；4、胸片显示肺部斑片状或片状阴影,双下肺或下垂部位多见；5、周围血白细胞增高或降低，中性粒细胞核左移；6、并发症多见，主要为呼吸衰竭和上消化道出血；7、难治性，大部分致病原为多重耐药细菌，疗效差，疗程长；8、反复发作性，气管插管和机械通气的持续应用使宿主防御机制受损和病原侵袭机会增多。
（二）、临床诊断标准
VAP临床诊断标准的基本内容包括：机械通气(MV)48小时以上或撤机拔管后48小时以内的患者，X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶，同时具备以下两项或以上表现，(1)发热，体温≥380C或较基础体温升高10C；(2)外周血WBC＞10×109／L或＜4.0×109／L；(3)脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC＞25／LP，鳞状上皮细胞＜10／LP，培养出潜在的呼吸道病原菌。以组织病理学或保护性标本刷(PSB)取材培养为参照,该标准的准确率为30～69%。临床诊断标准的准确率因研究设计不同而变异很大，主要表现为假阳性率扩大，过多诊断VAP就必然导致抗生素的滥用和过治。在尚无完全准确的诊断金标准状况下，它也是评价其它诊断技术的指标之一，更是临床处理的主要依据之一。
（三）、病原学诊断技术的评价
VAP诊断中的细菌学资料依赖于各种呼吸道分泌物的采集技术，有无创性和有创性两大类。
无创性技术包括：1、气管内抽吸物(Endotracheal aspirate, ETA)常规定性培养：这是目前应用最广泛的技术，参照组织学肺炎标准，ETA定性培养的符合率为40％，敏感性为82~87％，特异性仅为27％，其优点是可随时送检，节省时间和费用，可用以指导最初的经验性抗生素治疗，但不适用于抗生素治疗反应的监测及停药指征；2、气管内抽吸物定量培养(ETA-QC)：ETA－QC的优点是较定性培养更利于致病菌和污染、寄殖菌的区别，以分离细菌浓度≥105cfu／ml为阳性界值。经与纤支镜引导BAL(FOB－BAL)比较，其对病原菌的定性较准确，敏感性为70~100％，病原菌在94％的采集样本中能得到确认，但特异性＜50％，对VAP的阴性预计值为95％，阳性预计值为50％。目前仍缺乏统一的操作规范，如采集到上气道菌丛，实际上也并未反映肺泡内的VAP病原菌； 3、ETA弹性蛋白纤维(Elastin fibers)检测：ETA弹性蛋白纤维检测对坏死性肺炎(革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌肺炎)的诊断具有100％的特异性，有100％的阳性预计值，且比X线胸片上显示肺浸润平均早1.8±1.3天，但敏感性只有52％，ARDS常出现非感染性肺坏死，此时只有50％的阳性预计值。4、ETA抗体包裹细菌(Antibody-coated bacteria, ACB)检查：ETA－ACB检查对诊断细菌性肺炎的敏感性为46％，特异性达100％，阳性结果往往出现在临床表现之前，如标本为BALF，其敏感性可升高至73％，该方法的优点是早期、快速、准确，尤其是应用于预先使用抗生素或采集标本不当所致的细菌定量计数很低的情况；5、血培养：在排除了肺外感染的前提下，血培养阳性有可靠的病原学诊断价值，但敏感性仅有20％左右；6、保护性标本刷盲插取样法：应用PSB或Metras管经气管导管放入下呼吸道取分泌物标本。与FOB－PSB、BAL有同样的诊断价值，其病原学结果可作为选择抗生素的依据。盲插取样技术的病理组织学依据就是VAP的弥漫性多病原不均匀分布的特性，不同的肺区域可表现不同程度的组织学分级，其组织学和细菌学并无平行性，这就解释了盲取和直视下取材有类似的准确性。7、间接支气管灌洗技术(Non-derected bronchial lavage , NBL)：该技术应用特制导管或无菌吸痰管，经气管导管注入20~25ml 生理盐水，回收灌洗液行QC。与FOB－PSB、BAL相比较，若以≥104cfu/ml为阳性界值，其敏感性和特异性分别为74％和70％，这两种技术取样的细菌计数在界值上下分布的一致性占83％，该技术无须特殊器械，费用低，可随时进行，较FOB技术有更低的不良反应，是一种有效的选择。
有创性技术主要指纤维支气管镜（FOB）引导下的取材技术，可在直视下到达胸片肺浸润区域或支气管口有脓性分泌物溢出的合适部位取材，但需依赖特殊的器械及微生物学技术，治疗费用增加，还可能出现低氧血症、肺出血、气压伤及败血症样全身反应等，难于广泛常规使用，而且其结果的准确性和可信度高低，部分取决于操作者的技巧和经验。具体包括：1、纤支镜引导保护性标本刷(FOB－PSB)技术：该技术应用一带保护塞的双或单套管毛刷，在直视下达到感染部位刷取分泌物。尽管有严格的操作规范，要完全避免污染似相当困难，需结合细菌的QC，以分离细菌≥103cfu/ml为阳性界定值。该技术的准确性可因研究群体、肺炎定义标准、参照技术的可靠性及是否预先使用抗生素等而差异很大，在未用抗生素情况下，其特异性高达90％，阳性预计值超过75％，但敏感性仅为40~60％，这与其取材区域小，获取分泌物量少有关，如果预先使用了抗生素，其敏感性更低为13％。其假阳性率为5~30％，可能原因一是污染，二是抗生素的大量使用，导致耐药菌株在下气道过度生长，而无VAP发生；2、纤支镜引导支气管肺泡灌洗(FOB－BAL)技术：视灌洗液的多少可分为标准BAL(120~160ml)及微量BAL(20ml)，作为VAP的诊断应用，以后者常用，还有采用加保护性气囊的BAL技术。该方法较PSB采集标本的区域扩大，且以肺泡为主，能获取更多的分泌物，改进了敏感性，但回收灌洗液时也更易污染。以分离细菌≥104cfu/ml为阳性界值，其敏感性和特异性范围为50~90％,可重复性为75%，BALF的阴性培养结果对确认无菌肺组织的敏感性为63％，特异性为96％，阳性预计值达91％，在排除VAP诊断时有重要作用。在支气管炎和有严重气道细菌寄殖的COPD病人，其特异性明显降低，假阳性率升高，如果预先使用了抗生素，其诊断可信度显著降低。BAL的另一个优点是可收集到肺泡浸润细胞，可同时进行显微镜下的快速诊断；3、BALF的显微镜检查；取BALF中脓性分泌物涂片、Gram染色，镜下观察，其阳性标准为：(1)多形核白细胞(PMNs)＞25／p.o.f×100；(2)鳞状上皮细胞(SECs)＜1％／p.o.f×100；(3)微生物≥1／p.o.f×1000。与BAL－QC作平行研究，其敏感性为77％，特异性为87％，阳性和阴性预计值分别为71％和90％。还发现在有组织学肺炎的BALF中，白细胞均＞50％，反之如WBC＜50％，有100％的组织学肺炎的阴性预计值。还可以进行含菌细胞检查，以含菌ＰＭＮs和巨噬细胞数≥5％为阳性界值，敏感性为64~71％，特异性＞90％，预先用抗生素＞72h者，敏感性下降至50％，刚开始使用抗生素(＜24h者敏感性不变。另外，通过检测BALF中的内毒素(Endotoxin,ET)含量，可快速诊断革兰阴性肺炎，以EF≥5eu／ml为阳性界值，其准确性与BALF染色镜检相同，有助于早期选择合适抗生素治疗；4、其它有创性技术还有经皮肺针吸术(PLNA)：PLNA(使用25gauge超细针)在VAP模型中的诊断敏感性为100％，特异性为88％，但可能发生气胸等并发症，仅限于有广泛肺实变，抗生素治疗反应不佳，其它技术未能确定病原微生物的情况，操作应在停机状态下进行，也可利用通气机的呼吸暂停指令装置。
VAP致病菌的确定可指导治疗，减少不正确、不必要的延迟经验治疗；缩小抗菌谱，减少耐药菌株产生；排除VAP，有助于非感染疾病或肺外感染的诊断，减少过度使用抗生素。为减少取样时的污染和致病菌、污染寄殖菌的区分，则采取了相应的保护性设计和定量培养，促进了有创性技术(FOB－PSB、BAL)结合QC的研究和应用，也证实了该技术具有相当的准确性、可重复性，能增加医生诊治信心和指导治疗的调整，但推广普及性不足，因设备、技术和不良反应的限制，难以常规使用。近来，对VAP病原学诊断技术的评价已上升至新的高度，即从对技术本身的优劣评价进展到评价技术的应用对包括死亡率、效价比及耐药率等病人预后的影响。通过前瞻随机性研究有创技术(FOB－PSB、BAL)和无创技术(ETA－QC)对病人预后的影响，发现两种技术的应用对死亡率、MV日和ICU观察日的影响没有差异，同时发现ETA－QC与FOB－PSB、BAL在细菌学结果上完全一致占71％，部分一致占21％，说明有同等的可行性。该研究有两个独特之处，一是基于两种诊断策略基础上的随机处理，走出了以往参照并不存在的所谓金标准来确定技术优劣的老套路；二是前瞻性应用死亡率等作为研究的终点。我们进一步评价了无创性定性培养和有创性定量培养对预后的影响，前瞻性、随机对照研究了31位机械通气患者连续发生的93次VAP发病，分为定量培养组和定性培养组，前者行纤支镜引导保护性标本刷(FOB- PSB)取材及QC，后者行气管内抽吸物常规定性培养(ETA-RC)，经治医生决定最初经验性抗生素治疗，根据培养及药敏结果调整治疗，最后对VAP的治疗结果加以评价。结果发现应用定量培养和定性培养作为VAP的诊断手段，并采取基于两种诊断方式的随机抗生素治疗,VAP的治疗结果如死亡率、二重感染发生率、耐药率及抗生素费用等无明显差异，不适当的最初经验抗生素治疗较适当治疗导致了更高的死亡率（17.7％）。所以，VAP的治疗结果可能更取决于最初经验治疗的正确性，而较少取决于诊断取材的类型。
（四）、定量培养体系的临床评价
设定统一的阳性界值是每项诊断技术投入临床应用的必要先决条件，细菌QC中的阳性界值设定主要用于区分致病菌和污染寄殖菌，但VAP的发生和病原菌的繁殖是一个动态过程，一个低浓度定量结果可能表示污染菌或寄殖菌，也可能是VAP的早期阶段或治疗后好转的VAP，一个高浓度定量结果，仅说明取材部位存在有致病意义的细菌浓度，但并非一定存在VAP 。而且该界值还取决于：１、用否抗生素；２、抗生素效力；３、MV时间；４、分离菌株的致病性；５、混合感染；６、机体免疫状态等，这些因素因人而异。定量细菌培养的价值可能在于：１、在诊断某些有类似临床征象疾病时，用以排除VAP；２、临床诊断不明者和治疗无反应者；３、不急需使用抗生素者可用以指导用药；４、评价混合感染中各细菌的相对负荷，便于调整抗生素。
所以，虽经多年探讨，目前VAP的诊断标准和诊断技术仍不完善，还存在相当的困难和争论，其焦点是：１、确定可常规应用的理想取材技术；２、呼吸道分泌物定量培养的评价；３、无创性和有创性诊断技术的优劣；４、各项技术对预后的影响等。因此，临床和病原学资料的综合评价是最基本要求。ETA定性培养仍是指导最初经验治疗的参考依据，定量培养技术改善了细菌学结果的可信度，可用于临床怀疑有VAP的患者，无创性的ETA、PSB盲插和NBL技术结合定量培养应做为第一线的病原诊断手段，有创性FOB技术仅用于临床VAP征象持续存在，而一线诊断技术为阴性发现时，或是合并有ARDS等复杂情况时。对诊断技术的研究和评价，不应仅限于技术手段本身，应评价各种技术的应用是否改善了预后，主要应包括减少死亡率，减少抗生素应用费用而未改变预后，减少细菌耐药性产生等。

VAP的治疗结果可能更取决于最初经验治疗的正确性，而较少取决于诊断取材的类型。

谢谢反老师