感染科问题汇总

转载自丁香园——————优秀感染文章，必须加精!！！
从事感染科工作3年，现在仍有很多问题困扰 ，请高手给予指点：
1、社区获得性肺炎的诊治指南中说要覆盖非典型病原菌，我和老师去检查病历过程中发现呼吸科很多医生应用头孢菌素联合左氧氟沙星治疗，从抗菌谱上看左氧氟杀星完全能够覆盖头孢二代的抗菌谱 那么这么联合是否合理？
回答：不合理。CAP必须覆盖非典型病原体，而且比例不低，比如支原体肺炎的比例可能达到10-30%，报道不一，关键是表现并不典型。所以必须覆盖，可以选择的药物有喹诺酮或者大环内酯类。而头孢+大环类等同于呼吸喹诺酮类。而左氧氟沙星需要大剂量或者标准剂量才可以，毕竟是一个浓度依赖性的抗生素。而0.2 BID的用法离正规用法太远。而用了正规剂量，或者莫西沙星之类的不需要使用头孢类覆盖了。这是一个以讹传讹的命题。你们可以直接否定。
2、头孢二代联合阿奇霉素：头孢菌素为杀菌剂，阿奇霉素为抑菌剂，从抗菌谱角度讲可以联合，可从作用机理上讲不应该联合使用啊？曾请教很多呼吸科专家他们只对我说那是老说法，新说法不这么认为，那么我请问新说法是什么？有什么药理学依据？或者是细菌学依据？
回答：我们必须明确，这两个药物的作用方向不一样，头孢对付肺炎链球菌，卡他莫拉菌，流感嗜血杆菌等常见细菌，作用部位时细胞壁。而非典型病原体是没有细胞壁的，因此头孢无效，所以使用阿奇霉素之类的打。因此，完全两个概念。另外，美国的阿奇霉素耐药少（指的是细菌），因此可以单用覆盖细菌+非典型病原体，而中国细菌耐药太多，变成了专门对付非典型病原体了。虽然说耐药也有，可是体内的分布容积决定了它的组织浓度还是很高的，因此还是有很大的市场。
3、在国外莫西沙星和左氧氟沙星均为三代喹诺酮类，在国内莫西沙星定义为四代喹诺酮类，当然从副作用，有效控制细菌耐药上讲莫西沙星优于左氧氟沙星，那么这些能作为我们抗菌素使用越级申请的理由吗？
回答：莫西沙星才是呼吸喹诺酮类，而左氧氟沙星需要大剂量才是，0.5--0.8qd使用才是合理的，而常用的0.2 bid是一个不太好的剂量。没有必要将左氧氟和莫西沙星分开来评级。在CAP使用中，选择莫西沙星更好，除非左氧氟沙星大剂量。
4、经常看到有人将哌拉西林钠/舒巴坦钠（他唑巴坦钠）联合莫西沙星使用，是否合理？
回答：同上面的头孢二代+左氧氟，其实还是一个以讹传讹的命题。单用莫西沙星更好。酶抑制剂不能轻易使用。
5、厄他培南、利奈唑胺等国外原研抗生素的说明书都明确标注使用疗程10-12天左右（大致），同时说重症感染可适当延长疗程，这个适当怎么理解？
回答：呵呵，如果我说：颅内感染抗生素需要使用4周，脓肿需要6周，肺炎链球菌脑膜炎抗生素使用时间大大超过肺部感染，您说怎么看呢？抗生素不能按照说明书来。需要和症状，体征，体温，血象，CRP，指南，不同部位等等综合判断。
6、病毒感染可破坏粘膜屏障，可合并细菌感染，可使用抗生素，这个抗生素使用疗程如何评估？---同时我们大量临床实践发现重症肾综合征出血热早期使用抗生素可缩短病人病程，避免后期不良反应发生可能，可是我们如何填写抗生素使用原因？
回答：是否需要用抗生素，还是那个命题：到底有没有感染？判断为何种感染？院内还是院外？早发还是迟发？耐药菌情况如何？结合病区实际需要考虑那些细菌？实验室条件有没有跟上？
病毒感染确实容易合并细菌感染，不能千篇一律照搬原则。比如，如果翻出热病的肺炎章节，你会发现，流感后很容易出现肺炎，特别是金葡菌，而其社区耐药性主要为PRSA，而非MRSA。
就如同胰腺炎，到底重到何种程度需要抗生素，本来就是一个仁者见仁智者见智的命题，我觉得，如果能讲出道理，那么就用，泰能如果有指正，用1个月又何妨啊
7、肝衰患者感染后死亡几率成倍升高，那么预防应用抗生素我们选二代头孢？三代头孢？从什么角度去考虑抗生素选用？这个原则如何掌握？
回答：这个在感染版上有众多高手。我先来说一说：肝衰竭非常容易感染，血流感染，腹膜炎，肺炎，根据不同部位选择抗生素，但是一般来说肠道菌群异味导致的感染大都是阴性杆菌，因此III代的较好。II代一般不选择。其他可以选择的比如：氨曲南，碳青霉烯类，IV代头孢，丁胺卡那，磷霉素，喹诺酮类。而阳性菌可以糖肽类，克林霉素，I代头孢，利奈唑胺等等。还是一个原则：啥地方感染？考虑啥细菌？
8、广谱半合成青霉素目前我所能用到的都加有酶抑制剂，如特治星等，何时选用？难道只有铜绿时才用？我们在选择他们时如何和头孢三代加以区分说明？
回答：您说的没错，加酶抑制剂的多，当然考虑产酶的时候用啊。抗绿浓杆菌的抗生素这是其中的一种而已。可以覆盖厌氧菌。
我的理解：头孢三代偏阴性，对付绿脓杆菌还是一个非常好的选择，当然耐药的需要联用。但是三代有一个致命缺点，就是诱导产生ESBL，作为感染科医生，会诊时候特别注意限制该药的使用，以免ESBL泛滥。还有对付厌氧菌很差。
多说一句：其实好多时候他们可以互相替换。比如我如果说：特治星=她定+甲硝唑，呵呵，或许好多时候成立。
9、我们在临床工作中遇到泛耐药的鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌都不特殊用药，从我们的经验看亦没影响到患者病情，那么那个鲍曼不动杆菌的专家共识我们怎么看待？各位同仁你们的经验怎么样？
回答：您的见识很好，非发酵菌的特点就是不活泼，特别对于鲍曼不动，大都和感控没有做好有关，非常容易传播，而其耐药厉害，打不死，甚至病人出院还带着长期生存。嗜麦芽基本是诱导出来的。
还是回到老问题：我们治疗的是感染，而不是看着细菌就杀，因为好多东西是看不到的。比如鲍曼定植的病人误吸了，培养只有鲍曼不动，实际致病菌是肺克，请问你杀谁？呵呵。。。
专家共识是说：假如真的是鲍曼不动感染，通常耐药，那么有这么多方法可以使用。但是中国的鲍曼指南如同其他的指南一样，被医药公司绑架了，教您多用药！！
因此，专家的话需要辨别真伪。或者说，专家还有一些话没有讲出来，不方便说而已。。。。呵呵。
10、一个长期卧床，意识不清，无自主咳痰功能的患者 多次培养出铜绿假单胞菌，我们考虑定植，为处置 患者病情平稳，一个月后再次痰多发热，黄痰，一培养还是铜绿，给予头孢三代单药治疗3天体温正常，肺部好转，治疗14天，1个月后再次发热，还是铜绿，还是应用头孢三代，患者体温很快正常，肺部感染好转，这种情况已出现4次，我们认为不是铜绿，是有其他杆菌感染可能，可总是抓不到其他病原学（应用抗生素前3次多部位留取培养，血、痰、尿，标本采样合格），怎么考虑？
回答：一个典型的病例！我想说的是：病人的误吸会好吗？如果不会，那么是不是还会反复发作？呵呵，很简单吧。
不过，绿浓杆菌不建议单药使用，尽管无法说合用丁卡或者环丙沙星到底好在哪里，可惜专家推荐都是这么说的，这次连老外也是这么认为的：需要联用。
11、头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺究竟该如何分类？头霉素到底该单独定位还是归类于头孢二代？说法太多该听哪个？
回答：其实还有一些不知道如何分类的。我觉得相当于II代比较好，但是头霉素有先天优势：对付厌氧菌好因此可以用于腹部手术。ESBL通常敏感，这也和AMPC来进行鉴别，尽管不是很稳定。道高一尺魔高一丈的问题啦。
不过楼主为什么这么纠结分代呢？
感染科目前承担全院抗生素使用指导任务，可很多临床上的问题卫生部的抗生素合理应用指南上并未明确说明，以上这些呼吸科、ICU经常使用的抗感染方案亦使我很迷惑，请教各位感染学高手给予解答
回答：本来嘛，抗生素使用就是一团乱麻，其中主要的问题在于利益分配。马部长领导的专项整治还是很有必要的，因此出了这个政策，就是感染科指导。但是鉴于各个地方的感染科层次不一，因此也不能统一部署。而且中国的感染科想要成为国外那样的全才，我想或许还有20年。
其实，连丁香园政策都是重肝炎，轻感染，不是吗？？

写这份总结的感染科的人员,如果是护理出身,绝对需要"大赞"!

    即使是临床药师，这种研究式学习方法也要提倡！我始终认为，在日常学习中，带着问题学习是一种良好的学习方法，有助于加强知识理解和知识点掌握。

带着问题学习是一种良好的学习方法，有助于加强知识理解和知识点掌握。

多谢！很好的资料

谢谢 学习了

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