药学服务提升糖尿病治疗效果

药学服务提升糖尿病治疗效果

　　□ 龙恩武  胡  明  童荣生

来源：中国医药报 2013年2月27日 星期三

　　随着临床药学工作的不断深入，开展临床药学服务的成本投入及临床效果和经济收益情况成为越来越多的医疗机构决策者关注的热点。药物经济学是一门运用经济学分析方法和技术，是从成本和产出的角度综合评价一个项目或治疗方案的合理性与效果的学科。在20世纪70年代美国临床药学兴起和发展历程中，美国医药学领域的学者就运用了药物经济学分析技术对临床药学服务的成本和效益进行了系统的定量评价，为临床药学工作开展的可行性和必要性提供了有力的支持。笔者近期参与了一项研究，通过对临床药师提供具体临床药学服务项目的成本和效果测算，评价临床药学服务的成本-效果比，为临床药学服务的开展和发展提供一些循证支持。

　　以临床药学服务干预糖尿病治疗

　　除药物治疗外，通过健康教育提高糖尿病患者的治疗依从性和保健意识，是糖尿病防治的重要手段。2型糖尿病患者的就诊率高且每月就诊人数相对稳定，因此我们确定2型糖尿病为临床药师开展患者用药教育这一临床药学服务研究项目的病种，研究随机选择了2011年5月~6月间四川省人民医院门诊的2型糖尿病患者共120例。

　　对纳入研究的患者，先由临床药师进行用药依从性的干预前调查，后再给予健康教育。临床药师的教育内容包括2型糖尿病基本知识、饮食方法、运动方法、自我检测及用药方法指导等五个方面。临床药师详细且通俗地讲解糖尿病有关基本知识，饮食控制注意事项，运动时间与运动量的安排，持之以恒用药的必要性，口服降糖药或使用皮下注射胰岛素的正确方法，可能出现的不良反应的预防及处置方法，及定期自我检测项目等，并解答患者提出的问题。针对患者仍存在的依从性薄弱环节加以指导，并嘱其按时来医院复诊；对于某些对糖尿病过于焦虑或不在意的患者，特别予以疏导、劝解。最后填写患者个人信息，患者或患者家属签字，并留下联系方式以便15日后电话回访。在这一过程中，记录下临床药师为每位患者提供健康教育所花费的时间。

　　在整个过程中，临床药师提供临床药学服务的成本从三个方面衡量：直接成本，即提供临床药学服务的时间成本；间接成本，即医院为培训临床药师所支付的培训费和业务交流活动费；基本成本，即药师平均薪酬。在该研究中，临床药师对门诊患者进行健康教育的时间成本，以临床药师给每位患者提供健康教育所花的时间对应的理论报酬来计算；临床药师的培训费用以试验期所均摊的医院每年送临床药师出差学期或开展业务交流的培训费用来计算。

　　健康教育提高患者的依从性

　　研究中，患者治疗依从性的评分分别来自临床药师健康教育之前及之后随访所得依从性问卷调查结果的统计，按依从性程度进行评分，得分标准分三级：完全做不到的得1分，做得一般的得2分，做得很好得3分。其中，健康教育项目包括基本知识、饮食方法、运动与低血糖急救、用药方法、自我监测等。

　　结果显示，临床药师提供健康教育前，门诊2型糖尿病患者用药依从性得分平均为66.5，健康教育后为86.4，提高了19.9%。经检验，干预前后用药依从性得分差异有统计学意义，可以认为干预后的患者用药依从性得分显著高于干预前。

　　临床药师为患者提供健康教育后，患者用药等依从性总体提高了，显示了临床药学服务的显著作用。根据随访调查所得健康教育前后依从性情况分析，2型糖尿病患者用药方法依从性提高最大，从接受健康教育至回访15天，分数接近满分。另外，在接受健康教育后，多数患者能够遵从在正确的时间（饭后30~60分钟以后）做运动，外出携带数颗糖果与病员信息卡等要求。但自我监测与急慢性并发症预防的依从性提高百分率最低，分析其原因主要有两点：一是很多患者无工作单位或所在单位不提供每年一次医疗体检，受经济条件所限，自觉体检费用承担困难；二是患者对糖尿病相关并发症知识了解不够，对各种身体检查项目的内容或目的不明确。

　　药学干预的经济学评价良好

　　研究结果还显示，临床药师为门诊2型糖尿病患者提供健康教育服务的成本/效果比为21.98，相对不提供服务的成本/效果比为22.27，这说明临床药师提供健康教育成本/效果有一定的降低，经济学分析结果有积极意义。

　　这是因为，临床药师为门诊2型糖尿病患者提供健康教育，医师就会有更多时间关注患者的诊断及治疗方案，尤其有利于合并症复杂患者的诊断，能够增加每位患者的平均就诊时间。同时，患者依从性提高能够有效地控制血糖平稳，减少药物的不良反应，同时也可有效预防急性或慢性并发症的发生。从医院投入及患者受益角度考虑，临床药师干预治疗后，患者获益的单位成本不升反降。由于医疗效果的提高，对提升医疗机构的经济和社会双重效益是显而易见的。

　　国外开展临床药学干预的相关经济学评价系统文献亦显示，无论从经济效益、社会效益还是成本效果上看，临床药学服务均具有积极的经济学结果。该研究从医院支付角度衡量了医院为开展临床药学服务可能支付的成本及产生的效果，结果提示开展临床药学工作确实可带来相应的效益，但其具体的指标还需在实践中不断完善。

　　目前，我国多数医疗机构临床药师按药房药师薪酬发放，并未单独给临床药师的药学服务支付报酬。但随着我国新医改的实施，医疗机构将逐渐推行医事服务费改革，医疗机构药师奖金等收入将不再与药品加成等挂钩，而是以所投入的临床药学服务成本等来衡量。该研究所计量的临床药学服务成本，现实中并未产生（现实中临床药师的薪酬与其提供的临床药学服务无关），但可从理论上为临床药学服务投入成本的测算提供参考，为我国医疗机构医事服务费改革提供参考。

　　当然，目前我国的临床药学服务经济学评价方法还需完善。国外临床药学经济学评价文献的系统评价显示，目前国际上所开展的临床药学干预经济性评价研究在研究方法的选择，成本、效果指标的设定和数据的收集，研究结果的评价等方面还存在着不规范和不完善的问题，因此研究结果的证据支持性不足。笔者参与的这项研究作为首次在我国尝试开展的临床药学经济性评价的探索性研究，也存在很多缺陷，如病例数偏少，未设置对照组，成本计量不够具体，未进行用药依从性评分的信度和效度评价等，因此研究结果可能存在一定偏倚，结果的重现性等均有待考查。

可能存在一定偏倚，结果的重现性等均有待考查

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