抗菌药物临床合理应用专栏（二）

抗菌药物临床合理应用专栏（中国医学论坛报）

    当我们遇到抗感染……（1）

    在临床工作中，抗感染治疗几乎无处不在。从本期开始，我们将陆续刊登来自临床一线的有关抗感染治疗的问答，以期与更多临床医师共同探讨一些普遍存在的问题，欢迎读者参与。

    问题1：血培养提示凝固酶阴性葡萄球菌阳性，如何判断其临床意义？

    答：面对这样的血培养结果，首先应先区分究竟是真正血流感染还是污染。有研究者提出，重复2次血培养能更有效区分菌血症和假性菌血症；2次血培养提示凝固酶阴性葡萄球菌，或1次血培养阳性，但出现临床症状包括白细胞总数、体温或血压异常，均可视为有临床意义。

    当符合以下全部条件时考虑标本污染：① 仅从单一血培养标本中获此菌；② 患者并无血管内留置导管或其他置入装置；③ 原有感染类型并不像该菌所引起。

   

    问题2：当血培养提示白念珠菌生长，一定需要治疗吗？

    答：大量资料显示，普通血培养中白念珠菌生长时，90%以上属血流感染。因此，只要血培养白念珠菌阳性，就应予以治疗。治疗可选用两性霉素B或氟康唑，必要时亦可选用卡泊芬净、氟胞嘧啶等药物。

   

    问题3：如何判断导管内相关性血流感染？

    答：诊断导管相关性血流感染的依据除临床表现外，还应有：① 导管插入部位感染征象；② 缺乏其他引起血流感染的原发病灶；③ 至少2次血培养为同一细菌，细菌培养应在标本接种后24~48小时内生长；④ 导管（血管内段）半定量细菌培养≥15 CFU/ml或全定量细菌培养≥100 CFU/ml；⑤ 拔除导管后热退。

   

    问题4：细菌生物膜引起的感染有什么特征？如何防治？

    答：生物膜相关感染的典型表现是，经过数次抗菌治疗后，症状仍反复出现，最终大多要依靠外科手术方法切开引流或更换置入的医疗器械。其防治措施有以下几点。

    第一， 在任何侵袭性诊疗措施中严格进行无菌操作，防止病原入侵。第二， 在生物膜开始形成的72小时内，由于生物膜尚未形成稳态，抗菌药物尚可渗入感染部位，治疗可以奏效。大环内酯类抗生素（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）以及磷霉素、利福平等易穿透细菌生物膜，两性霉素B脂质体具有脂溶性，能穿透白念珠菌等真菌形成的生物膜。第三，对于可能形成生物膜的细菌感染治疗往往需要联合用药，包括体外药敏对细菌呈现敏感的抗菌药联合前述易透入生物膜的药物。第四，对于内科长期治疗无效或症状反复的病例，必须更换置入的医疗器械或行外科手术介入治疗。


抗菌药物临床合理应用专栏--当我们遇到抗感染……（2）
     

    在临床工作中，抗感染治疗几乎无处不在。本报在2009年4月9日A6版刊登了有关血培养的一些问答及本栏目的征稿启事后，陆续收到一些读者来信，非常感谢大家的关注和支持，期待更多来自临床一线的医务工作者共同探讨抗菌药物合理应用的问题。

    问题1：当在患者的痰或尿标本中培养出真菌时，一定要使用抗真菌药物进行治疗吗？

    答：只有痰、清洁中段尿涂片镜检真菌菌丝阳性时，才能认为存在真菌感染的可能。若同时存在其他情况，如症状、体征和影像学检查相应的发现，才有必要进行抗真菌治疗。如果只是痰或尿培养真菌阳性，大多为真菌在呼吸道、泌尿道的定植，不需要进行治疗。

   

    问题2：什么情况下可对侵袭性真菌感染的发生采用预防用药？

    答：对于发生侵袭性真菌感染的潜在高危人群，可进行预防用药，这些人群包括① 急性白血病诱导阶段接受细胞毒性药物者；② 长时间中性粒细胞减少症患者；③ 已发生严重移植物抗宿主病（GVHD）的同种异体造血干细胞移植和肝、肺等器官移植受者；④ 接受长程、大剂量肾上腺皮质激素（泼尼松每日＞1 mg/kg，疗程2~3周）的器官移植受者。

   

    问题3：侵袭性真菌感染的预防用药该选用什么抗真菌药？

    答：虽然两性霉素B是侵袭性真菌感染的标准治疗用药，但其毒性大，不适合在预防阶段应用。氟胞嘧啶的抗菌谱相对较窄，可引起明显的不良反应，且单药使用易出现耐药。

    预防侵袭性念珠菌感染，可选用氟康唑，最佳用药周期尚不清楚。对器官移植受者，一般自移植前开始持续应用3个月；预防侵袭性曲霉菌感染，可选用泊沙康唑（posaconazole，暂译名，尚未在国内上市），临床研究已证实其有效。此外也可选用伊曲康唑静脉制剂和口服液、两性霉素B脂质体等进行预防应用，但其临床研究资料尚有限。

    问题4：临床上对于危重患者可以开始使用经验性抗真菌治疗吗？

    答：经验性治疗是指对中性粒细胞减少伴发热患者，在经广谱抗细菌药治疗4~7天无效，且有侵袭性真菌感染可能时进行的抗真菌治疗。在非粒细胞减少发热患者中，对疑为侵袭性真菌感染者进行经验性抗真菌治疗的有效性尚不明确。

    不恰当应用抗真菌治疗将导致真菌耐药性增强，因此，并非所有危重患者均需接受抗真菌经验治疗，只有在各种原因引起的中性粒细胞减少症发热患者，在除外细菌感染以及其他引起发热的原因后，方可有指征进行抗真菌经验治疗。

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抗菌药物临床合理应用专栏
--肾功能减退者抗感染药的临床应用
     


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    复旦大学附属华山医院抗生素研究所 汪复

    许多抗感染药在人体内主要经肾排出，而一些抗感染药具有肾毒性，对于肾功能减退的感染患者，应尽量避免使用肾毒性抗感染药，确有指征时须调整给药方案，根据患者肾功能减退程度及抗感染药在人体内排出途径调整给药剂量和方法。

    抗感染药的选用

    根据抗感染药体内代谢过程特点及其肾毒性，肾功能减退患者抗感染药的选用有以下几种情况（限于版面，无法刊登原文所附详细药物分类表格，感兴趣的读者可来信索取）。

     肾功能减退者接受主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢、或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗感染药治疗时，可维持原治疗量或剂量略减。

     对于主要经肾排泄、药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗感染药，肾功能减退患者可应用，但剂量须适当调整。

     具有肾毒性的抗感染药应避免用于肾功能减退者，若确有应用指征，须进行血药浓度监测，以调整给药方案，实现个体化给药。也可按照肾功能减退程度（以内源肌酐清除率为准）减量给药，疗程中须严密监测患者肾功能。

    肾功能轻、中、重度减退时的内源肌酐清除率分别为＞50~90 ml/min、10~50 ml/min和＜10 ml/min。若缺少内源肌酐清除率数值，可按下式计算，但其可靠性较差。

   

   

   

    表

    抗感染药给药方案调整

    肾功能减退者接受抗感染药时，无论其肾功能减退程度如何，首次负荷量仍应按正常治疗量，调整方法如下。

     根据肾功能试验调整 在肾功能轻、中和重度损害时，将每日剂量分别减为原正常用量的1/2~2/3、1/5~1/2和1/10~1/5，内源肌酐清除率最具参考价值。

     根据内源肌酐清除率调整 若缺少此项数值时，也可按前述公式换算。须注意：① 老年人由于肌肉组织减少，可能出现假性血肌酐值减低，从而导致药物剂量过大；② 妊娠妇女、腹水患者及其他原因所致体液增加的患者，肾小球滤过率可增高，按常规给药时剂量可能偏小；③ 妊娠妇女的体重应按妊娠前的标准体重计算；④ 对于少尿或无尿患者可假定其内源肌酐清除率为5~8 ml/min。

     根据血药浓度监测结果调整 这对于肾毒性较大的氨基糖苷类抗生素、万古霉素、氯霉素等，是最为理想的调整方法。目的是使血药浓度保持在治疗浓度范围内，血药浓度过低可能影响疗效，过高则可能产生毒性反应。应特别注意的是，新生儿接受氯霉素治疗时，须常规测定治疗浓度范围和中毒浓度，当无法测定血药浓度时，新生儿、早产儿应避免使用该药。但目前多数医院尚不具备监测抗感染药血药浓度的条件。