关于“全面贯彻医改政策、尽快落实药事服务费实施”

2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出了“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”。 药事服务费在新医改中被赋予了重大的历史使命。
药师在保障合理用药、用药安全、节约医药资源等方面发挥着重要的作用。如美国的研究表明临床药师的干预使平均住院日减少，住院死亡率降低，同时降低医疗费用，美国公众也认为药师是最值得信赖的药学信息来源。药师在医疗服务体系中扮演着重要的角色，为药师服务支付报酬是一种国际通行的普遍作法。
我们作为长期从事医院药学工作的药师，深感这是一个符合国际惯例、值得期待的重要举措，同时更感到药师的责任重大。为全面贯彻国家新医改精神，尽快落实药事服务费实施，经广泛讨论，达成共识，形成七条建议，谨供政府及相关部门决策参考。
一、        国家及政府有关部门应统一认识，正确理解药事服务费的概念和内涵
作为国家医疗改革中提出的一项重要内容，三年来不同的部门和地方对药事服务费的概念、内涵及作用有着不同的理解，而且现今一些观念和做法不符合国际惯例，甚至导致严重的误解，如将药事服务费理解为医生处方费等。
药事服务费国外一般称为调剂费（dispensing fee），也有称为药师服务费（pharmacist service fee）、药师专业服务费（pharmacist professional fee）。但药事服务费绝不是处方费。处方费是指医生开处方收取的费用，在我国并没有处方费这一收费项目（国际上只有日本既有药事服务费，又有医生处方费），而是包含在支付给医生的挂号费和诊疗费中，而药事服务费是药师提供药学服务收取的费用，包括参与制定治疗方案、审核处方、调配普通处方以及肠外营养袋、化疗药物等特殊处方，保障用药安全有效而开展的患者用药教育等的费用。
二、        政府相关部门应当按照新医改的文件精神，尽快落实药事服务费
药师是医疗团队中不可或缺的重要一员，在医疗服务体系中扮演着重要角色，为药师服务支付报酬是一种国际通行的普遍作法。
尽快落实药事服务费，可体现药师劳动的技术价值和药师职业的社会价值，有利于调动药师的积极性，充分发挥药师作为安全、合理用药最后一道保障的重要作用，对确保公众用药安全，真正落实医改增进人民健康水平的终极目标，实现医改预期的效果具有重大意义。正如中国社会科学院研究员余晖所说，对于患者和国家，虽然表面上看增加了几元钱的药事费支出，但却大大减轻了医院以往多开药、开高价药带来的负担。
三、        加快药师立法步伐，建立药师管理制度
国家及政府部门应尽快出台药师法，明确药师法律地位、职责权利和义务，从法律层面保障药师的社会地位，并为落实药事服务费提供法律依据。
四、尽快消除“以药补医”落后体制，取消药品加成
以药补医的显著弊端表现在，一方面导致一些医院和医生的趋利行为，它不仅败坏了医德医风，而且也加重患者负担，浪费国家有限的卫生资源。另一方面，医疗服务价格方面结构不够合理，医生、药师、护理人员的服务价值难以通过合理的服务收费得以体现，缺乏提高劳动效率和服务质量的动力。
更为严重的是：药师的价值没有得到真正的体现，药品加成这种“以药补医”局面使药师的服务价值为药品加成所掩盖，药师的工作没有合理的考核，更没有得到激励，从而导致不合理用药现象广泛存在，有限的卫生资源浪费惊人。研究医改问题多年的清华大学公共管理学院沈群红教授提出，在正常的制度设计下，医院药师和医生是对等的，两者之间应是互相监控、合作的关系。但是，在现行机制下，药学工作者的地位和作用被弱化，他们既没有足够的审方权和专业技能(缺乏钻研专业的动力)，也没有相应的经费支持其为患者提供用药咨询服务。这导致我国临床药学工作难度加大，也为患者用药安全埋下了隐患。
相关专家以及医改方案研究人员认为，收取药事服务费可使医院药师通过技术服务实现自身价值，不但有利于提高药师业务素质和科研水平，通过参与制定药物治疗方案以及患者用药教育，保障用药安全有效，降低治疗成本。
五、药剂科（药房）托管存在诸多弊端，亟需纠正
目前，部分医疗改革试点单位计划取消药品加成，但没有落实药事服务费，反而设立医生处方费或仅仅提高医生诊疗费，一些院长认为医院药剂科（药房）无经济收入，将成为医院的“累赘”，拟将整个药剂科（药房）全部委托商业公司托管。我们认为这种方式存在如下的诸多弊端，亟需纠正。
（1）药剂科（药房）整体委托第三方管理目前在各国尚无先例。即使在发达国家，医院虽不设门诊药房，但药剂科（药房）作为医疗体系的重要部门行使着保障医疗机构用药安全的重要使命，从未被委托和允许商业化。说明这种模式经过实践已经证明不能确保医疗中用药安全、有效、经济，更为麻烦的是一旦用药出现问题，责任主体无法确定，公众的利益保证将更加困难。我国江苏等地的药剂科（药房）托管未能达到预期的目标也证明了这一点。
（2）药品质量和临床药品供应得不到保障。众所周知，医药公司是以盈利为目的，不愿经营利润少或无利润的药品，医院药品供应将不能保障，而且药品从公司进入药库直到药房都是公司一手操纵，在缺乏院方监管的情况下无法保证药品质量，容易出现漏洞。
（3）不利于药师队伍的长足发展。现代医疗工作模式是一个团队工作的模式，只有医、药、护等专业技术人员协同工作，发挥各自的专业技术，承担各自相应职责，才能保证医疗工作取得预期效果。药师在药品质量监督、处方和医嘱审核、药物治疗方案制定、特殊药品管理、不良反应监测、患者用药咨询和健康教育等方面有着不可替代的重要作用。而药师的培养需要高等药学教育和较长时间的实践。这种托管方式实际上就是医药批发企业委派一些人员管理药剂科的工作。如此，多年来国家培养的药师将失去其作用，药师队伍也会土崩瓦解，国家相关政策方针和业务培训难以贯彻落实，使药剂科（药房）失去了在医院工作中应有的功能和职责。
（4）不合理用药问题不会解决，药品使用量不会降低，国家和公众得不到真正的实惠。药师是合理用药的贯彻者、实施者和监督者，是安全合理用药的最后一道守门神。政府为了让老百姓得到更多的实惠如将药品加成取消，表面看，药价确实降低了，但药剂科（药房）托管以后，医院与药房在形式上的确分离了，医药代表不再直接跟医院发生联系，但是因为利益关系仍然存在，且托管单位拥有经营权后更要追求利益最大化。因此，药品经营中的问题仍然存在，只不过是依附在药品利益链的组成有所变化，从“医药代表-医院-医生”转化为“医药代表-医药公司-医生”。由于失去医院和药师的有效监管，医药公司、医药代表、医生三方联手，“回扣”将更加盛行，不合理用药问题将可能更加严重，药品使用量将会不降反升。
六、确定基本药学服务内容，制定服务考核标准
为了使药事服务费能顺利落实，国家有关部门和行业协会应尽快出台规范的药学服务指南，明确药师收取药事服务费所应提供的基本药学服务内容，并设定考核标准，对每项服务进行量化。
七、政府及医院应加强对药剂科(药房)建设的投入，提高药师业务能力，真正发挥药师作用
政府和医院应加强针对药学技术人员的教育投入和针对药学服务技能发展的扶植力度，确保药师履行其职责的技术和技能。
总之，尽快落实药事服务费是将隐含在药品加成中的药师技术价值剥离出来，药师的技术价值将得到具体的体现和量化；我们建议相关政府部门尽快落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中的精神，着力推进药事服务费政策的实施。
与本建议相关的信息可参看相关研究文献（附件1）及受北京药学会药品技术评估中心委托，由首都医科大学附属北京天坛医院、北京大学医药管理国际研究中心、北京中日友好医院联合完成的课题 “药事服务费收取的国外研究及国内实施的探讨研究”报告（附件2）
               
                        中国药学会医院药学专业委员会
                        中国医院协会药事管理专业委员会
                        北京药学会
                        北京药师协会
                                          2012年2月
附件1：相关研究文献
[1].        吴可，万劼，韩晟等.调剂费收费方式的国际经验介绍. 药品评价，2010，7(2): 10-12.
[2].        韩容, 海沙尔江•吾守尔, 赵志刚.美国全国调剂成本研究对我国设立药事服务费的启示. 2010，7(2): 22-25.
[3].        海沙尔江•吾守尔，赵志刚，史录文. 日本社会药房的调剂报酬介绍.  药品评价，2010，7(2): 18-21.
[4].        海沙尔江•吾守尔，赵志刚，史录文.日本医院调剂费发展介绍. 药品评价，2010，7(2): 14-17.
[5].        吴可，万劼，韩晟等. 我国药事服务费概念初探.药品评价，  2010，7(2): 6-9.
[6].        史录文.药事服务费，吹响公立医院改革号角.药品评价，  2010，7(2):4-5.
[7].        王雅静.台湾药事服务费收费情况.药品评价，2010，7(6): 8-11.
[8].        佚名．卫生部有关负责人就药事服务费问题答记者问[EB／OL]．http://www.gov.cn/gzdt/2010-03/12/content_1554594.htm
[9].        胡善联.如何实施药事服务费的补偿政策.中国卫生政策研究，2011，4（1）：2-3
[10].        池里群，陆慧.我国实施药事服务费的可行性分析及实施策略.临床药物治疗杂志，2011，9（4）59-62
[11].        戈文鲁.关于药事服务费的一种新解读.卫生经济研究.2010，（6）：5-6
[12].        张进，胡善联.国内关于药事服务费的争议.中国卫生政策研究，2011，4（1）：4-7
[13].        海沙尔江.吾守尔，史录文，赵志刚.我国药学技术人员对收取药事服务费的认识调查.中国药房杂志，2011，4（1）14-17.
[14].        海沙尔江•吾守尔，吴可，史录文.国外部分国家（地区）药学服务补偿机制及收费方式概述.中国药房杂志，2010
[15].        王力难，张进，胡善联.我国药事服务费的可行性调查.中国卫生政策研究，2011,4（1）：14-17.
[16].        吴可，万劼，史录文，赵振东.药学服务补偿模式研究[J]．中国药学杂志，2010，45(19)：1516．
[17].        谢慧媛，雷霞芬，李剑婷，等.药师的药学服务在药事服务费中的价值体现探讨.中国药房，2011,22（17）：1550-1552.
[18].        李珊，杨悦.我国医疗机构药事服务费的内涵和收取方式探讨.中国药房，2011,22（37）：3469-3472.
[19].        吕景睿，王迪飞，张新平.我国药事服务费项目设置分析.医学与社会，2009,22（8）：10-13.
[20].        马海英，杨悦，刘亚非.从药事服务费的收取原则探讨药事服务费的收取方法.药学服务与研究，2011,11（4）268-297.
[21].        吴永佩，颜青.论“医药分业”与“医药分家”.中国药房杂志.2004，15（2）：68-70

在医疗改革中药学专家被边缘化了，无话语权？！

药师这个职业会不会从医院消失？

努力吧！