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药    历
建 立 日 期                                                 建立人              
姓名                性别                年龄                住院号       
入院时间：        年      月       日        出院时间：        年      月       日
血型                体重（kg）                体重指数       
单位或地址       
转归        □痊愈        □好转        □无变化        □恶化        □死亡
入院诊断       
出院诊断       
不良嗜好        □烟        □酒        □药物依赖                □其他：                □无
既往病史        □冠心病 □高血压 □糖尿病 □慢性胃炎 □肝炎 □肺结核 □其他
既往用药史       
家族史        □冠心病 □高血压 □糖尿病 □慢性胃炎 □肝炎 □肺结核 □其他
过敏史        （含药物、食物及其他物品过敏史）
药物不良反应及处置史       
临床诊断要点        系指本次入院诊断要点，应包括相关医学检验、检查项目分析。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。


治疗原则        系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：
应随时填写




药物治疗日志
药物治疗日志记录内容应包括
（1）患者用药品种、剂量、用法
（2）对患者用药依据的阐述
（3）对治疗药物的分析意见
（4）患者用药变更及原因
（5）患者用药后临床观察及分析
（6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检验指标
（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议
（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则












药物治疗总结
治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见















总体评价：
安全性评价 安全□  较安全□  一般□  需注意副作用□  需监测□  不确定□
有效性评价 有效□  较好□  一般□  无效□  不确定□
经济型评价 经济□  较经济□  一般□  昂贵□
适当性评价 适当□  较适当□  一般□  不适当□  不确定□
临床药师      
      

为什么我发了，金钱加了1，却看不到我的回复？？？？？？

药历模板(新版) .doc (55.5 KB, 下载次数: 9)

2011-8-6 19:47 上传

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  这是我进修带回的药历表格，我们医院是县级医院，还没开始写。

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药  历  首  页
建立日期：2011年5月10日                             　临床药师：　　　　　　      
姓  名        xxx        性  别        男        年  龄        76岁        职  业        农民
住院号        xxx        床  号        7+1床        住院科室        内二科        付费方式        合作医疗
血  压        130/90mmhg        体  重        卧床kg        入院时间        2011-5-2        出院时间        2011-5-9
家庭或单位住址        乐土译镇xxx   
患者入院病情及诊断：1.脑梗塞
2.2型糖尿病
现病史:患者家属诉患者于4年前在地理干农活时突发右侧肢体无力，言语含服，进食水呛咳，就诊于我院，行头颅CT检查示脑梗塞，经治疗后症状有所好转，能拄拐杖自行行走。2月前患者上述症状加重，出现双下肢无力，不能言语，尿失禁，整日喊叫不停，至我院内四科住院治疗，症状未见明显改善。1周前就诊于我院门诊，予静点阿魏酸钠4天，症状未见改善，为进一步诊治来我院，以“脑梗塞，2型糖尿病”收住我科。病程中患者神志清，精神差，饮食入眠差，半月未解大便。
既往史:患糖尿病5年，否认高血压病,否认肝炎,否认结核。否认伤寒等病史，否认地方病,否认职业病史,预防接种史不详,否认药物、食物过敏史。否认输血、外伤、手术及中毒史。
个人史:出生在原籍,农民，务农,居住情况良,无疫区居住史,无疫水接触史,无毒物接触史,无烟酒嗜好,婚姻家庭关系和睦。
家族史：父母已故，死因不详,否认家族遗传病史,否认类似本病史,否认传染病史。
出院诊断：1.脑梗塞
2.2型糖尿病

用药史：否认药物、食物过敏史
治疗原则：葡萄糖注射液250ml+注射用血塞通400 mg  qd ivgtt
          葡萄糖注射液250ml+天麻素注射液0.6 g    qd ivgtt
          氯化钠注射液100ml+注射用盐酸甲氯氛酯 0.2 g  bid ivgtt   
          乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g         bid ivgtt
          阿司匹林肠溶片（0.1g*30片）       0.1g  qd po
药物不良反应及处置史：
否认伤寒等病史，否认地方病,否认职业病史,预防接种史不详,否认药物、食物过敏史。否认输血、外伤、手术及中毒史。




用药情况记录
      
治疗药物及剂量         给药频次        给药途径        开始时间        停止时间
葡萄糖注射液250ml+注射用血塞通400 mg        qd        ivgtt           5.2        5.5
葡萄糖注射液250ml+天麻素注射液0.6 g        qd        ivgtt        5.2        5.5
氯化钠注射液100ml+注射用盐酸甲氯氛酯 0.2 g                bid        ivgtt        5.2        5.5
乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g          bid        ivgtt            5.4        5.8
阿司匹林肠溶片（0.1g*30片）       0.1g          qd        po            5.8        5.8

检验结果
      
        入院查体： T:36.3℃  P:96次/分  R:21次/分 Bp:130/90mmHg  W:卧位kg   
辅助检查:心电图：窦性心律，正常心电图。
专科检查：血压130/90mmHg，神志清，精神差，不能言语，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，口角向左侧歪斜，伸舌偏右居中，吞咽呛咳，颈部无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律齐，心音有力。腹平软，无压痛，双下肢无水肿，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3级，肌张力下降，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常，膝健反射双侧对称，双侧巴彬斯基征阴性。
病 程 记 录
一.病例特点:
1、患者性别:男,年龄:76岁,病程:4年，入院时间:2011-05-02 20:09:51
  2、主要临床表现:患者以“右侧肢体无力、言语含糊4年加重2月”为主诉入院。患者家属诉患者于4年前在地理干农活时突发右侧肢体无力，言语含服，进食水呛咳，就诊于我院，行头颅CT检查示脑梗塞，经治疗后症状有所好转，能拄拐杖自行行走。2月前患者上述症状加重，出现双下肢无力，不能言语，尿失禁，整日喊叫不停，至我院内四科住院治疗，症状未见明显改善。1周前就诊于我院门诊，予静点阿魏酸钠4天，症状未见改善，为进一步诊治来我院，以“脑梗塞，2型糖尿病”收住我科。病程中患者神志清，精神差，饮食入眠差，半月未解大便。
  3、与本病有关的既往史和个人史:患糖尿病5年。
  4、体格检查：T:36.3℃  P:96次/分  R:21次/分 Bp:130/90mmHg  W:卧位kg             主要体征:神志清，精神差，不能言语，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，口角向左侧歪斜，伸舌偏右居中，吞咽呛咳，颈部无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律齐，心音有力。腹平软，无压痛，双下肢无水肿，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3级，肌张力下降，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常，膝健反射双侧对称，双侧巴彬斯基征阴性。
  5、辅助检查:心电图：窦性心律，正常心电图。
  6、其他:无。
二.诊断依据:
  1、主  诉：右侧肢体无力、言语含糊4年加重2月
  2、查  体:血压130/90mmHg，神志清，精神差，不能言语，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，口角向左侧歪斜，伸舌偏右居中，吞咽呛咳，颈部无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，律齐，心音有力。腹平软，无压痛，双下肢无水肿，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3级，肌张力下降，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常，膝健反射双侧对称，双侧巴彬斯基征阴性。
  3、辅助检查:心电图：窦性心律，正常心电图。  

      

重庆涪陵区XX医院药历.xls (21.5 KB, 下载次数: 5)

2011-8-7 10:44 上传

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也找不到我的回复，我再发一遍吧

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