万古霉素相关整理贴

严重肾功能不全合并感染患者不合理应用万古霉素分析
谭玲 孙春华 （卫生部北京医院药剂科）
2003年，药剂科临床药学室集中对万古霉素注射剂的临床使用情况进行了回顾性的调查和分析，结果发现临床不合理使用万古霉素情况严重，表现如下。

不合理用药的表现
1 疗程不够，未能有效清除致病菌。 2 对于肾功能不全病人，未遵循首剂饱和原则 该现象在临床发生较多。 3 对于肾功能不全病人，未能按t1/2的改变调整用药间隔，导致药物中毒。 4 对于肾功能不全病人，考虑到首剂饱和原则，但剂量偏低，不能迅速达到有效的治疗浓度。 5 肾功能不全病人进行血液透析时采用常规剂量万古霉素。 6 医嘱没有静脉滴注的时间。
产生不合理用药原因分析
1 临床医师对肾功能不全患者应用抗菌药物知识的需求：对于肾功能不全患者，抗感染药物的用药剂量或给药间隔时间需要作相应的调整。 2 血液透析和腹膜透析的误区：血液透析和腹膜透析均不能有效清除本药，临床上应根据血药浓度监测结果调整剂量间隔。 3 注意万古霉素静脉滴注时间：在调查临床应用万古霉素的病例过程中，大多数医嘱没有大多数医嘱没有注明静脉滴注的时间。迅速点滴万古霉素可发生类过敏性反应，快速点滴可引起红人综合症，有时伴有低血压或休克样表现。另外配制液浓度和点滴速度也与血药的峰、谷浓度有关联故要求医生开医嘱时，0.5g的药物至少溶于100ml稀释液，滴注时间应不短于60min。 4 另外建议药商为方便临床应用提供的万古霉素应用卡片的内容应全面、具体，以免造成临床的不合理使用。 推动万古霉素合理使用的措施
1 严格适应症
1.1 静脉给药 仅用于严重的革兰阳性菌感染，特别是对其他抗感染药物耐药或耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 或耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）或肠球菌属细菌所致的感染；也可用于对β内酰胺类抗生素过敏患者的上述严重感染，或血液透析患者的严重革兰阳性球菌感染。 1.2 口服 可作为治疗难辨梭菌引起的伪膜性肠炎的首选药物或用于甲硝唑治疗无效者。 1.3 预防用药 仅限于矫形外科和心血管外科作异物植入术时。
1.4 不宜应用万古霉素治疗的情况
1.4.1 外科预防性使用抗生素。
1.4.2 对发热的中性粒细胞减少症患者进行抗生素经验治疗。
1.4.3 用于预防留置于中央或外周静脉内导管或血管移植物的感染。
1.4.4 消化道的选择性去污治疗。
1.4.5 肾脏功能衰竭患者β-内酰胺敏感革兰阳性菌感染的治疗。
1.4.6 用万古霉素溶液进行皮肤黏膜表面的冲洗和喷洒。
2 掌握正确的用法用量
2.1 肾功能正常患者，推荐剂量方案为12小时1g，给药时间应超过2小时。
2.2 对肾功能不全的剂量，应用的一般原则是： ①即使对肾功能轻度至中度不全的病人，其初始剂量亦应不少于15mg/kg，维持剂量按表1减少给药剂量。或表2延长给药间隔。② ③延长给药间隔与减少给药剂量结合起来。。②对于严重肾功能不全患者，给予250mg-1000mg单一剂量，数天才给药一次。③无尿患者，建议使用剂量为每7-10d，投与1000mg剂量。按15mg/kg给予负荷剂量后，提供如下用药间隔调整表。 表1 肾功能不全病人所用万古霉素剂量表 （摘自modellering et al） 肌酐清除率(ml.min-1) 万古霉素剂量(mg.24h-1) 100 1545 90 1390 80 1235 70 1080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155 表2 Mayo医疗中心静脉注射万古霉素剂量计算图[4] 肌酐清除率（ml.min-1） 给药间隔 >80 每12h 65-80 每12-18h 50-64 每24h 35-49 每24-36h 21-31 每48h 2.3 医嘱上应注明静脉滴注的时间 迅速点滴万古霉素可发生类过敏性反应，快速点滴可引起红人综合症，有时伴有低血压或休克样表现。另外配制液浓度和点滴速度也与血药的峰、谷浓度有关联故要求医生开医嘱时，0.5g的药物至少溶于100ml稀释液，滴注时间应不短于60min。
3 加强肾功能衰竭病人合理使用万古霉素的管理
3.1 临床药师参与用药方案的制定 为避免临床的不合理使用，建议临床对于肾功能损害的病人，当感染类型已确定，病原菌获得阳性结果，药敏试验已获结果后，既通知临床药师，由临床药师根据病人的基本情况直接参与用药方案的制定。
3.2 加强血药浓度的监测 耳、肾毒性为万古霉素最严重的毒副反应，重者可危及生命。而其发生与血药浓度过高有关。当血药浓度>80 μg/ml持续数天后即可发生耳毒性，血药谷浓度>10 μg/ml，易发生肾毒性。由于万古霉素90%由尿排泄，故肾功能不全病人更易发生毒性反应，何况单用肌酐清除率调整用药剂量受到局限，这些公式是事先假定药物排泄同肌酐清除率成线性关系，假定吸收、分布、肝功和蛋白结合率在肾衰时是正常的情况，也不考虑药物的相互作用的情况。为了提高临床的治疗水平，减少不良反应的发生，建议使用时应经常监测血药浓度以调整剂量及给药间期，使血浓度维持在峰值为30～40μg/ml，谷值为5～10μg/ml，出现耳、肾毒性应立即停止用药。
4 结语
开展药学监护工作是以患者为中心、面向临床的药学技术服务，药师下临床提供药学服务可促进合理用药，提高医疗质量。万古霉素作为一老药，在临床使用已数十年，仍存在不合理用药等诸多问题，由此更反映出药学监护工作对指导临床的重要性，同时对临床药师也提出更高的要求。通过万古霉素的实际指导工作体会到。临床医生欢迎也需要可以真正指导临床用药的药师，这也给医院药学最终服务于临床提供了契机。
参考文献
[1] Thomas AR, Cieslak PR,Strausbaugh LJ,et al.Effectiveness of pharmacy policies designed to limit inappropriate vancomycin use: a population-based assessment[J]. Infect Control Hosp Epidemiol , 2002 ,23(11):683-8
[2] Reese,R.E.主编.郭仁宣 苏东明主译.抗生素手册[M].第3版.沈阳：辽宁科学技术出版社,2002:407

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