药历书写规范

一、药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录、临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，应当使用中文和医药学术语。药品应当使用药品通用名称。药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

三、对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者应列为临床药师重点药学监护（药学查房）对象，并书写药历。重点药学监护对象如：

1.   可能存在药物使用问题的患者：如老年、小儿患者；有肝肾功能损害的患者、过敏体质患者；有药物不良反应史的患者；孕妇与哺乳以及依从性差的患者等；

2.   药物治疗方案复杂、同时使用多种药物或使用的药品有严重药物不良反应或较严重药物不良反应发生率高的病例；

3.   患者应用治疗窗较窄的药物；

4.   病情危重或药物治疗效果欠佳的患者；

5.   使用新上市药品需实施药学监护的患者；

6.其他需要重点药学监护的患者。

四、药历主要内容包括：

1.患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、联系方式、入院日期、记录日期等。

2.疾病史：包括现病史、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、既往史、临床诊断等。

3.用药史：包括既往用药情况、药物过敏史，有关药物不良反应的发生情况。

4.主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及临床意义，实验室检查数据。

5.药物治疗经过：包括药品名称（通用名称）、用药日期、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、TDM结果、患者用药后ADR（或AE）发生情况。

6.用药分析：包括选药依据；根据PK、PD特点的剂量、用药间隔依据；用药结果与预期效果的关系；药师应重点实施的用药教育；用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。

7.药物经济相关信息：包括用药费用、治疗ADR费用、相关治疗费用及总费用等。

8.制定实施用药监护计划：提出用药建议、注意事项、对治疗窗窄的药物进行血药浓度监测。对患者进行用药教育、关注用药结果。发现（或确定）潜在的或实际存在的用药问题、解决实际发生的用药问题、防止潜在的用药问题发生。

五、药物治疗日志：是对重点用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录和用药分析、药学监护。对用药有关问题多的患者应当根据病情变化随时书写药物治疗日志。

六、药物治疗总结：是临床药师对患者整个治疗过程的总结及评估，是对诊疗计划、用药方案及调整、治疗效果、不良反应、长期预后以及存在的问题等进行的总体分析，应重点填写。