【会诊案例4】当患者出现咳铁锈色的痰，检测结果竟然不是肺炎链球菌！

灵通播报员 · 发表于 2021-7-4 15:21:11

作者：蔡泽政、雷明刚、吴立雲

一、病情介绍

患者男，11岁，贵州黎平人，2021年1月4日入住我院儿科

主诉：咳嗽2周，发热11天。

现病史：患者入院前2周无明显诱因出现咳嗽，呈湿性咳嗽，阵发性串咳。时有鼻塞流涕，无发热寒战，无气促喘息呼吸困难，无呕吐腹泻，无烦躁呻吟等。11天前出现发热，最高体温40.0℃，无寒战惊厥，无盗汗乏力，偶有胸痛，无胸闷气促，无呼吸困难等，病后于12月25日就诊“黎平县中医院”，胸部CT：右肺下支气管扩张伴感染（部分非组织实变）,查血WBC 9.86×10^9/L，N% 87.1%，PCT 1.8ng/ml、hsCRP 191.30ug/ml，诊断社区获得性肺炎，予以头孢噻肟1g ivgtt bid（12/25）、头孢哌酮钠舒巴坦钠 1.0g ivgtt bid（12/26-1/3）及氨溴索、痰热清治疗。入院后仍持续高热，伴咳嗽咳痰，12/31 Tmax39.5℃。1月3日无发热，1月4日复查胸部CT：1、右肺下叶多发囊性病变伴感染（部分肺组织实变）：发育异常？其他？2、右侧胸腔少量积液。为进一步治疗收入病房。

二、入院检查

【体格检查】

T 36.8℃，HR 90次/分，R 20次/分，体重41kg，身高158cm。精神可，面色、口唇无发绀。未见鼻翼扇动及三凹征。咽稍红，扁桃体未见渗出。颈软，双肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音稍低，未闻及明显啰音。

【实验室检查】

血常规：WBC 9.55×10^9/L，N% 70.5%，L% 24.2%，RBC 4.54×10^12/L，Hb 123g/L，PLT 675×10^9/L；
感染标志物：ESR 84mm/h、CRP 70.00mg/L、PCT 0.049ng/ml；
凝血功能：凝血酶原时间15.1 sec，国际标准化比值1.28，部分凝血酶原时间38.4sec，凝血酶时间15.2 sec,纤维蛋白原6.09g/L，D-二聚体测定2.21ug/m1偏高，纤维蛋白原降解产物10.38ug/ml；
肝功能：ALT 13U/L，AST 27.9U/L，总蛋白96.15g/L，球蛋白56.45g/L，白球比0.70；
免疫组合未见明显异常。

三、入院治疗

考虑患者社区获得性肺炎，以高热、咳嗽、咳痰（痰液呈铁锈色）为主要表现，使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠抗感染后，发热次数及峰值均有降低，但是咳嗽、咳痰情况无明显好转。入院予以痰培养送检后，经验性予以哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素覆盖肠杆菌科细菌及肺炎支原体：哌拉西林他唑巴坦 4.5g+NS 100ml ivgtt q8h、注射用阿奇霉素 0.4g+5%GS 400ml ivgtt qd。同时氨溴索+乙酰半胱氨酸稀释痰液、促进排痰，布地奈德局部抗炎。

1/6，胸部CT：右下胸腔病变，考虑炎性病变，脓肿？右侧胸腔积液。胸外科会诊：继续抗感染，动态胸部CT复查，暂不建议引流排脓。当日行支气管镜检查及灌洗，肺泡灌洗液革兰染色（片1)：查见少量G+球菌。

1/7，(灌洗液）细菌及真菌培养阴性，TBDNA 阴性，抗酸染色涂片阴性。（痰液）细菌培养阴性。

1/8，患者仍咳嗽、咳痰，铁锈色痰，次数及痰量较前无明显好转。肺部听诊可闻及右肺呼吸音低沉。

四、邀请临床药师会诊

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临床药师会诊意见

患者的痰液呈铁锈色，痰液涂片示G+球菌，且肺部CT示单侧大叶性肺伴胸腔积液，先后使用两种酶抑制剂复合制剂及阿奇霉素，临床治疗效果欠佳，因此综上考虑，感染病原体为肺炎链球菌感染可能性大。

理由如下：肺炎链球菌具有溶血素，可将肺泡内的红细胞细胞膜溶解，红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后含铁血黄色痰液咳出，故使痰液呈铁锈色。单侧大叶性肺炎伴胸腔积液为肺炎链球菌的常见临床影像学表现。头孢哌酮钠舒巴坦钠对肺炎链球菌无杀菌作用，哌拉西林他唑巴坦对肺炎链球菌作用弱，阿奇霉素对肺炎链球菌的耐药率较高。但不排除其他细菌、真菌感染，建议行真菌G实验、GM实验检查，肺炎链球菌为苛养菌，可再次予以清晨清洁痰，取样后及时送检培养，或者行呼吸道病原体DNA核酸检测。

我院细菌耐药检测数据显示肺炎链球菌对青霉素耐药率为0，可先予以大剂量青霉素钠治疗，使用剂量为20-30万单位/kg·d，患者体重41kg，可予以每次240万单位青霉素钠治疗。48-72h评估疗效，若不佳，可予以利奈唑胺治疗。

管床医生暂未采纳，继续予以哌拉西林他唑巴坦，考虑等待病原学结果后调整治疗方案。

1/11，患儿仍咳嗽、咳痰，程度及次数较前无明显好转。真菌β-D葡聚糖试验：44.52pg/ml。半乳甘露聚糖（GM）试验：阴性。痰培养：阴性。临床药师建议停止继续使用哌拉西林他唑巴坦，并建议予以呼吸道病原体核酸检测（痰液）检查，管床医生采纳。

1/12，患儿仍咳嗽、咳痰，呼吸道病原体核酸检测（痰液）：流感嗜血杆菌（Hin）。肺部CT：1.原右下肺病变经治疗后有所吸收缩小，考虑：①气管肺囊肿并感染？②肺脓肿？2.考虑右下肺膨胀不全。3.原左侧胸腔内少量积液吸收。

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临床药师会诊

流感嗜血杆菌（Hin），属革兰阴性杆菌，是社区获得性肺炎常见病原体之一，为苛养菌，故痰培养检出率低。哌拉西林他唑巴坦对其有较强杀菌作用，但临床症状无改善，考虑该患者体内的Hin对哌拉西林他唑巴坦耐药，可能的耐药模式为表面青霉素结合蛋白（PBPs）亲和度下降。

根据我国的细菌耐药检测数据显示，Hin对第三代头孢菌素敏感性较高，建议予以头孢曲松2.0g ivgtt qd治疗。

管床医生采纳，更改抗感染方位为头孢曲松2.0g qd ivgtt。

五、继续治疗

1/14，自1月12更换抗菌药物后，咳嗽次数有较明显的减少。

1/18，患者诉偶有咳嗽、咳痰，但无铁锈色痰，为透明色痰。

1/19，肺部CT：1、原右下肺病变经治疗后稍有吸收缩小，考虑：①气管肺囊肿并感染？②肺脓肿？2、考虑右下肺膨胀不全。

1/22，出院继续当地县医院治疗中。

总结

1、流感嗜血杆菌(H. influenzae)于1982年由费佛博士在流行性感冒的瘟疫中发现，曾被误认为是1889年流感大流行的原因，直至1933年，发现流行性感冒的病毒性病原后，才消除这种误解。属于革兰阴性小球杆菌，正常菌群无荚膜，毒株培养后可有荚膜。有荚膜的可分型有a、b、c、d、e和f 6种荚膜型（血清型），常分别缩写为Hia、Hib等。不定型流感嗜血杆菌（non-typable Haemophilus influenzae，NTHi）无荚膜，不与任何一种分型血清凝集。Hib毒性最强。

2、HI培养对营养要求高，并且需要5%CO2的培养环境，较其它阴性杆菌诸如大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌来说该菌在临床较为少见。我国ISPED协作组监测数据显示，HI是儿童医院微生物室较常分离到的细菌之一，绝大多数菌株来自下呼吸道感染患儿，是引起儿童肺部感染的病原菌。以婴幼儿为主，很少见于5-15岁儿童。起病较慢，常有痉挛性咳嗽，可伴有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示颗粒状影。常常继发于流行性感冒。

3、根据2020年《β‐内酰胺类抗生素/β‐内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识》，其作用强度为+++。但是当Hin发生青霉素结合蛋白（PBPs）亲和度降低时，其作用仍会受到影响。

产β-内酰胺酶（主要是TEM-1，也可是ROB-1）的流感嗜血杆菌菌株，对氨苄西林和阿莫西林耐药，其MIC常≥128μg/ml。不产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌，对氨苄西林耐药可由ftsI基因点突变影响青霉素结合蛋白（PBPs），β-内酰胺类药物无法与细胞壁上作用靶点结合，PBPs亲和性降低，称为β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药（β-lactamase-negative and ampicillin-resistant，BLNAR），其对氨基青霉素-β-内酰胺酶抑制剂类抗生素（如阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）和第一代与二代头孢类抗生素耐药。哌拉西林与哌拉西林-他唑巴坦虽然较少受到PBP介导的耐药机制的影响，但其尚无证据表明其对BLNAR的流感嗜血杆菌有临床疗效。

4、有资料显示我国2016至2017年HI对氨苄西林-舒巴坦的耐药率已超过30%，对头孢呋辛、阿奇霉素的耐药率较高，绝大多数菌株对头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南和左氧氟沙星敏感。2019年的chinet细菌耐药检测网数据显示6562株HI中头孢曲松的耐药率仅为2.5%。

在更换为头孢曲松后，患者的咳嗽次数、咳痰量及痰液颜色得到了明显的好转，侧面证实了HI对哌拉西林他唑巴坦的亲和力下降了。

5、HI肺部感染的治疗疗程一般为5-7d，但是该患者肺炎侵犯面积较大，因此需要治疗至6-8周或更长，或至病灶完全吸收或仅遗留纤维条索为止。

参考资料：

1、李欣,王敏,陈欣,等.儿童革兰阳性球菌肺炎的影像学特征[J].中华实用儿科临床杂志,2020,35(16):1210-1213。

2、一份肺炎链球菌的自白书……

3、【规范与指南】流感嗜血杆菌耐药机制与临床报告注意事项

4、【标准·方案·指南】儿童流感嗜血杆菌感染诊断及治疗专家建议

5、关于b型流感嗜血杆菌（Hib），我们应该知道这些

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