【会诊案例3】治疗导管相关性血流感染(MSSA)，不需“高档药”，只有选对药

最近会诊了一例连续高热的患者，为了说服主任、上级医生及管床医生采纳我的意见，费了九牛二虎之力。这次特意分享给大家。

一、患者病史

患者男，43岁，因主动脉夹层收住入院，既往肾病综合征10+年，高血压病史5+年，入院诊断：1、主动脉夹层（Stanford B型）2、肾病综合 3、肾性高血压。入院后肾内科会诊考虑多囊肾 慢性肾功能衰竭（尿毒症期），有血液净化指征，建议规律血液净化透析治疗。1月23日行右侧股静脉置管，并于当日行连续血液净化滤过治疗（CRRT 24h）。之后于1/26再次行CRRT治疗一次。

2月3日，午后患者出现发热伴寒战，升至39.0℃，查体：右侧股静脉置管处压痛，局部皮温升高，考虑静脉导管感染，立即予以导管血培养、外周血培养、导管送检，同时予以头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注，并更换了股静脉置管。

2月4日，最高体温达39.4℃，随后几日连续低热。

2月6日，导管血培养、外周血培养、导管均培养出金黄色葡萄球菌，药敏结果显示：青霉素 耐药，苯唑西林 敏感。

2月9日，再次高热，Tmax39.2℃。2月10日请临床药师会诊。

二、诊治思路

本病患者为长期慢性病患者，明确为慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、高血压病患者，精神萎靡，贫血貌，入院后多次输血，营养欠佳，免疫力下降，既往无广谱抗菌药物暴露。入院后即行股静脉置管，目前共行2次血液净化治疗，最近一次CRRT治疗日期为1月26日。2月3日，发热当天行2套血培养、导管截断培养，均报阳性，检出金黄色葡萄球菌（MSSA），应重点考虑为导管相关性血流感染。因既往无广谱抗生素暴露，因此检出苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），而不是苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）。

金黄色葡萄球菌是一种有高毒力的细菌，无论是MSSA还是MRSA，相关研究表明，MSSA会携带更多的毒力基因，他们都拥有溶细胞毒素，杀白细胞毒素，以及肠毒素、表皮剥脱毒素还有毒性休克综合征毒素。

已有体外研究发现与β-内酰胺类相比，万古霉素对MSSA分离株体外活性较差，清除细菌的所需要的时间也更长，同时，头孢唑林的肾毒性较万古霉素更弱。

所以目前权威治疗指南针对MSSA首选药物都推荐是苯唑西林/氯唑西林，以及头孢唑林，非万古霉素！！！

2011 年美国感染病学会（IDSA）治疗 MRSA 感染临床实践指南 ：

• 治疗 MSSA 菌血症与 MSSA 感染性心内膜炎，β 内酰胺类明确优于万古霉素。
• 万古霉素是治疗 MRSA 感染的基石，但是其有效性存在一些质疑，主要是其慢杀菌作用、新兴的耐药菌株与可疑的 MIC「漂移」；
• 体外试验发现万古霉素比 β 内酰胺类杀菌更慢，特别是在更高接种量时（107-109 菌落单位）。
  
  

2015 年西班牙感染病学会与临床微生物学会：金葡菌血流感染与心内膜炎指南 ：

• 原发性MSSA血流感染选择氯唑西林（B-Ⅰ）；
• 原发性MRSA血流感染选择万古霉素（B-Ⅱ）；
• 利奈唑胺仅用于不能接受以上治疗者（B-Ⅱ）。

2020 年 PPID 9e （感染病学的经典教材）：

• MSSA 感染首选耐酶青霉素或一代头孢；
• MRSA 感染首选万古霉素或达托霉素。

治疗疗程上推荐至少14天，时间的计算从第一次血培养报阴或感染灶得到控制两个时间点稍晚的那一天开始计算。

三、会诊意见

1、停止使用头孢哌酮舒巴坦，更换为头孢唑林 1g q8h ivgtt ，每次输注时间2h，以保证%T＞MIC达到100%。克林霉素具有抑制MSSA毒素释放作用，可联合使用，方案为0.6g+NS 100ml ivgtt q8h。

2、使用48h后复查血培养，培养阴性或体温正常后继续治疗14天。

四、治疗效果

管床医生采纳。

2/12抽血培养，结果阴性，2/13体温降至正常。2/20出院，出院建议继续口服头孢羟氨苄片 0.5g 一天2次，服药1周。

参考资料：

规范与指南】菌血症诊断和治疗的最佳实践

血培养 MSSA，选择万古、利奈还是头孢唑啉？

专家意见 | 施毅教授谈MSSA治疗

【文献速递】MSSA值得更多的关注

推展阅读：

【会诊案例1】临床药师参与妇科患者术后发热治疗案例

【会诊案例2】临床少见的“鹑鸡肠球菌”感染，兜兜转转4次更换治疗方案

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