如何看待阿司匹林和氯吡格雷合用

如何看待阿司匹林和氯吡格雷合用

2013 抗血小板治疗中国专家共识
中华医学会心血管病学分会  中华心血管病杂志编辑委员会
一、前言
中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。
二、抗血小板药物种类及药理作用
动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
1．血栓素A2（TXA2）抑制剂：阿司匹林主要作用是抑制血小板黏附聚集活性。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。嚼服阿司匹林，起效快。
2．二磷酸腺苷( ADP) P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的，与止血及血栓形成有关。血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受体，其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。P2Y12受体拮抗剂通过抑制P2Y12受体，干扰ADP介导的血小板活化。P2Y12受体拮抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药物。
噻吩吡啶类药物：氯吡格雷是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。具有抗血栓强和快速起效的特性，氯吡格雷在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、不稳定性心绞痛(UA)/非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者氯吡格雷标准剂量无法获得满意疗效。普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷。
非噻吩吡啶类药物：为新研发的P2Y12受体拮抗剂。替格瑞洛对P2Y12受体的抑制作用是可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应，如呼吸困难、室性心律失常等。
3．血小板糖蛋白( GP)Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂：血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂可提供最强的抗血小板作用。非肽类拮抗剂药物替罗非班。
4．其他抗血小板药物：西洛他唑的药理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷酸腺苷(cAMP)浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌细胞内的cAMP浓度上升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量。
三、冠心病的抗血小板治疗
（一）慢性稳定性心绞痛
抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一。
临床推荐：(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150 mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。
阿司匹林100 mg抑制血小板聚集作用最明显， 75-150 mg的小剂量更有效，而500 -1500 m/d大剂量和160-325 mg/d中等剂量有效性降低，胃肠道不良反应更大，<75 mg时基本无效，建议阿司匹林75-150mg/d用于冠心病患者的长期预防。
氯吡格雷联合阿司的双联抗血小板治疗在病情稳定的心血管病患者获益有限。
（二）急性冠状动脉综合征( ACS)
1．UA/NSTEMI:尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义。
临床推荐：(1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 ~100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI患者），然后75 mg/d，至少12个月。(3)需用血小板GIPlIb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。(4)计划行冠状动脉旁路移植术( CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。
与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷治疗9-12个月可使心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中主要复合终点事件相对危险降低20%，严重出血虽明显增加，但威胁生命或致死性出血事件并未增加，大出血发生率的增加呈阿司匹林剂量依赖性。氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板治疗9-12个月可使心血管死亡、非致死性心肌梗死或术后30 d内靶血管再次血运重建主要复合终点事件相对风险降低28%，总体心血管死亡率、非致死性心肌梗死发生率降低31%，未增加严重出血发生率。对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件。高剂量与低剂量阿司匹林组在心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点或者支架内血栓的发生率无显著性差异，但高剂量阿司匹林组胃肠道出血风险较高。对于接受早期介入治疗的高危患者，双倍剂量氯吡格雷维持1周后减为常规维持剂量的方案显著减少30 d内心肌梗死和支架内血栓发生率，虽然出血风险可能性高，但不增加颅内或致命性出血。
2．STEMI:无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。
临床推荐：(1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75-100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。(2)使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄≤75岁）或75 mg（年龄>75岁），维持量75 mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至少12个月；②发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24 h内口服300 mg负荷量，24 h后口服300- 600mg负荷量，维持量75 mg/d，至少12个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12个月。(3)需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；②高危险或转运PCI患者。(4)对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。
使用阿司匹林患者的血管性死亡和全因死亡显著获益至少有15个月。阿司匹林显著减少链激酶或阿替普酶溶栓后冠状动脉再闭塞率和复发缺血事件。
长期口服阿司匹林剂量超过150 mg/d，尤其与氯吡格雷联合应用时，不仅未能更好预防心血管事件，反而增加消化道出血风险。
与单用阿司匹林比较，双联抗血小板组死亡、再梗死和卒中的主要复合终点和全因死亡率均明显降低。颅内出血和其他严重出血发生率无显著性差异。卫生经济学分析显示，术前给予氯吡格雷负荷量及1年维持量的策略具有良好的成本/效益比。
与300mg氯吡格雷负荷量相比，600mg负荷量使主要不良心脏事件发生率下降34%，而不增加严重出血风险。900mg负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益。
在高危患者，增加氯吡格雷维持量可能获得更高程度血小板抑制。显著减少PCI患者支架内血栓形成。未发现高剂量组大出血或小出血风险升高。
（三）冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗
1．PCI后抗血小板治疗：双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法。
临床推荐：(1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持。(2)接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。(3)无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75 mg/d维持。
与单独使用阿司匹林相比，联合应用氯吡格雷与阿司匹林进一步降低冠心病及支架置入后患者的血栓事件风险。ACS置入DES的患者，氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板治疗12个月以上，心血管死亡和心肌梗死再发风险显著低于双联抗血小板疗程不足12个月者。新型DES可能缩短双联抗血小板应用时间，但尚需更多临床证据。支架血栓发生者应用双联抗血小板治疗基础上加西洛他唑，可能有效。
2．CABG后抗血小板治疗：抗血小板治疗与CABG围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。
临床推荐：(1)CABG前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4 h停用。(2) CABG后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150 mg/d；②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；④PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。
几乎所有不稳定性心绞痛或新近心肌梗死患者接受CABG时使用阿司匹林，术前使用阿司匹林可有效降低手术病死率，仅轻度增加手术出血风险。停用氯吡格雷少于24h行CABG出血风险明显增加，停用>5 d后出血风险显著下降。1-4d致命性出血风险无显著增加，但输血风险增加。
CABG围术期使用血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂安全有效。其中，替罗非班半衰期较短。
CABG后桥血管闭塞与是否服用抗血小板药物有关。低剂量阿司匹林（约100 mg/d）和中等剂量的阿司匹林（约325mg/d）更有效预防大隐静脉血管桥(SVG)闭塞，且胃肠道反应更少移植术后1、7或24 h内阿司匹林对SVG闭塞有预防作用，术后48 h后使用无预防作用。CABG后48 h内，阿司匹林可减少后续死亡率、心肌梗死、卒中、肾功能不全和肠梗死发生率。CABG后双联抗血小板治疗不能抑制桥血管内膜增生和增加血管通畅率。双联抗血小板在CABG后可能有益。
（四）ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗
新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好应用前景，需进一步积累中国患者的证据。临床建议如下。
在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外，可根据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12受体抑制剂。
UA/NSTEMI1)对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg、2次/d维持；(2)在年龄≤75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60 mg负荷剂量后，10 mg/d维持。
STEMI1)对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg、2次/d维持；(2)在年龄≤75岁、无卒中或TIA病史等高出血风险且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷60 mg负荷剂量后，10 mg/d维持。
无论置入BMS或是DES．普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。
CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24 h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。
普拉格雷组复合终点事件发生率显著低于氯吡格雷组；普拉格雷组心肌梗死发生率、紧急靶血管重建率以及支架内血栓发生率均显著低于氯吡格雷组，但普拉格雷组与CABG不相关的TIMI定义的主要出血发生率显著高于氯吡格雷组，危及生命的出血发生率亦显著升高。普拉格雷在显著降低支架内血栓同时，出血风险升高，但临床净获益优于氯吡格雷。       普拉格雷对年龄>75岁和体质量<60 kg的患者临床获益不明显，而出血风险升高，除非为高危患者（如合并糖尿病或心肌梗死），净获益可能大于出血风险。接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛组主要终点发生率和总死亡率显著降低，总出血发生率相似。亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者，无论最终采取何种治疗策略，替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益。
替格瑞洛与阿司匹林联合治疗，后者剂量应为75-100 mg/d，高剂量阿司匹林(> 100 mg/d)无临床获益。
建议普拉格雷停用>7d后再行择期CABG。基于安全性考虑仍建议CABG术前停替格瑞洛5d。
（五）冠心病特殊人群的抗血小板治疗
1．高龄患者：年龄≥75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。
临床推荐：(1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。(3)使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂需严格评估出血风险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂( PPI)。
65岁以上患者从阿司匹林和氯吡格雷的绝对和相对获益更显著。对>75岁的患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。不建议在出血风险增加或非高危患者，如基线肌钙蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高龄患者（<75岁）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板CPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗。
2．非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：临床决策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI风险评分系统，出血可采用CRUSADE出血风险评分系统。
临床推荐：(1)择期手术尽可能推迟至置入BMS 6周或DES 12个月后。(2)围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。(3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。(4)根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。
接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。
3．慢性肾脏疾病( CKD)：CKD指多种病因导致的肾脏结构或功能改变，伴或不伴肾小球滤过率( GFR)下降，可表现为肾脏损伤指标异常或病理检查异常。肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。
临床推荐：(l)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。(3)对严重肾功能不全（GFR< 30 ml&#8226;min-1&#8226;1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂需减量。
4．心力衰竭：心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。
临床推荐：(1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。(2)不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。(3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。
慢性心力衰竭患者即使左心室射血分数严重下降或超声心动图证明心腔内有血栓，其血栓栓塞事件发生率也很低(每年l%~3%)。建议心力衰竭伴明确动脉粥样硬化疾病如冠心病、糖尿病和卒中的患者长期用低剂量阿司匹林(75 ~150mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)。
四、缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗
缺血性脑血管病包括缺血性卒中和TIA，病理生理学机制相同，推荐的预防策略相同。
（一）非心原性卒中
临床推荐：(1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷( 75 mg/d)或阿司匹林(75~ 150 mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。(2)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100~ 300 mg/d)。
（二）心原性卒中
1．心脏瓣膜病
临床推荐：(1)合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。(2)对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。(3)对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。
2．人工瓣膜置换后
临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100 mg/d，保持国际标准化比值( INR)2.0~3.0。
阿司匹林(100 mg/d)联合华法林(INR 2.0~3.0)的抗栓治疗效力明显优于单独用华法林。低剂量阿司匹林加华法林显著降低全因死亡率、心血管死亡率和卒中，但增加次要出血事件风险。
3．卵圆孔未闭( PFO)
临床推荐：(1)既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治疗。(2)在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50~ 100 mg/d。
PFO患者卒中风险是非PFO患者的2倍。PFO最佳抗血小板治疗方案及合并房间隔膜部瘤对卒中的影响尚不清楚。
（三）卒中急性期
临床推荐：(1)未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150~ 300mg/d，急性期后阿司匹林75 ~150 mg/d。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24 h开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。(4)对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内，阿司匹林75 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d优于单用阿司匹林。
五、心房颤动
血栓栓塞并发症（如缺血性卒中）是心房颤动患者致残和致死的主要原因，仍建议根据心房颤动患者血栓风险( CHADS2)评分（表2）进行卒中危险分层，选用华法林或新抗凝药物，抗血小板治疗作用有限。
临床推荐：(1)卒中高危患者（CHADS2积分≥2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2积分=0）可不服用抗血栓药物。(2)发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血小板药物。(3)卒中高危的心房颤动患者PCI后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS者三药联用1个月，DES者至少联用3-6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。(4)出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS者二药联用1个月，DES者1年。
阿司匹林在预防心房颤动患者血栓事件中的作用还存在争议。
需长期抗凝的心房颤动患者，发生ACS时或接受PCI后，三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林并没有临床研究的证据。与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不显著增加出血事件风险，获益／风险比可接受，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。因此，对所有的患者首先进行出血危险的评估，对于HAS-BLED评分≥3分且需要进行口服华法林的患者（CHADS2≥2分）应该更多选择BMS，以减少对三联抗栓治疗的需求。DES仅限于在某些临床和（或）解剖学情况下，预期比BMS具有显著优势时（如长病变、小血管、糖尿病）选用。
PCI后是否应继续抗凝应权衡以下风险：①心房颤动卒中、体循环栓塞和死亡风险；②支架内血栓导致心肌梗死和死亡风险；③抗栓的出血风险。
三联抗栓为卒中高危患者带来显著获益。由于BMS置入30 d后，DES置入后3~6个月后支架内血栓形成风险明显降低，加之应用三联抗栓出血风险较高，强化抗栓方案仅需短期（BMS:30d，DES:3-6个月）用于卒中高危人群。长期联合应用抗凝和抗血小板治疗的患者必要时可联用PPI或H2受体拮抗剂以减少消化道不良反应。
六、周围动脉疾病( peripheral arlerial disease，PAD)
PAD最常受累的周围动脉依次为胭动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病( lower extremilyatherosclerotic disease，LEAD)最常见。在有症状的PAD患者，抗血小板药物治疗降低MACE，某些抗血小板药物还可改善LEAD患者的间歇性跛行症状。
临床推荐：(1)对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75~ 100 mg/d或氯吡格雷75mg／d。(2)踝肱指数(ABI)减低(≤0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物。(3)除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。(4)在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100 mg、2次/d）可改善临床症状并增加步行距离。
氯吡格雷较阿司匹林更有效预防症状性PAD患者心血管不良事件。对于PAD患者不常规推荐双联抗血小板治疗。
西洛他唑50 mg、2次/d和100 mg、2次/d两组最大步行距离均明显改善。对于PAD间歇性跛行患者，西洛他唑疗效明显。
七、心脑血管疾病的一级预防
一级预防的总体原则应根据患者的危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。而下列患者不应使用阿司匹林一级预防：无任何危险因素年龄≤65岁的女性，高血压患者既没有心血管疾病也没有肾功能不全或心血管高危因素，糖尿病患者不伴动脉粥样硬化性疾病。
临床推荐：(1)合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100 mg/d:男性≥50岁或女性绝经期后、高血压[血压控制到<150/90mmHg (1mmHg=0.133kPa)]、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数≥28kg/m2)、早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）、吸烟。(2)合并CIKD的高血压患者建议使用阿司匹林。(3)不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。(4)所有患者使用阿司匹林前应权衡获益／出血风险比。(5)对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75 mg/d口服替代。
老年、男性、糖尿病、高血压患者既为血栓高危人群，同时也是出血高危人群。阿司匹林与安慰剂相比都未显著降低糖尿病和<65岁女性等心血管疾病危险人群的MACE。
八、抗血小板治疗的其他主要问题
（一）抗血小板治疗出血风险评估和处理
冠心病患者在接受双联或者三联抗血小板药物治疗，特别是联合抗凝治疗后出血的风险增高。出血是冠心病预后不良的重要影响因素。针对高危患者出血风险的准确评估和出血后有效处理措施建议。
临床推荐：(1)用CJRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危(< 20)、低危(21~30)、中危(31~ 40)、高危(41-50)、很高危(>50)。(2)采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。(3)胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂( PPI)或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。(4)输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积>25%或血红蛋白水平>70 g/L患者不应输血。
出血的预测因素：出血的风险与抗栓药物（包括抗凝药物、阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂）使用的数量、剂量、频率以及介入治疗人路（股动脉人路出血高于桡动脉）有关[118]。
有消化道出血和溃疡病史的患者，奥美拉唑与氯吡格雷的潜在相互作用可能并不影响临床效果，但应该尽量选择与氯吡格雷相互作用少的PPI，不建议选择奥美拉唑和埃索美拉唑。活动性大出血，如胃肠道、腹膜后出血、颅内出血或其他严重失血，如出血不能通过有效介入治疗控制，需暂时停抗血小板药物，但需与血栓事件风险权衡，特别是患者置入支架后[125]。目前没有逆转多数抗血小板药物活性的有效方法。输注新鲜的血小板是唯一可行的方法。尽管输血对临床预后有不利影响，血液动力学稳定，血红蛋白水平低于70 g/L时输血可获益。
（二）血小板反应多样性( variability of platelet response，VPR)
VPR是指不同个体对抗血小板药物治疗反应存在差异。低反应性可能存在高血栓风险，反正亦然。
增加剂量可能克服氯吡格雷低反应。对于氯吡格雷低反应性的患者，华法林也可为常用选择。
在氯吡格雷低反应的患者中，其他P2Y12受体抑制剂也应是一种选择。低反应性患者在择期PCI后，给予普拉格雷大幅度降低血小板反应性。

在一些病例“阿司匹林和氯吡格雷合用”是有指南（还是共识记不清了）推荐的，群里讨论我觉得意思不大。

很多都指南推荐的，多看书多看报。

谢谢

根据指南使用

个人整理，仅供参考。确切资料，请自己详细阅读指南

这需要根据患者的病情而定，有没有植入支架，不同的支架类型，联用的时间指南均有说明。

在很多的书上都写双抗搭配，效果较好，不过前几天听了个病历，良药合用，还是不佳，氯吡格雷抵抗，后换了

      依据专家指南及共识应用比较合适