中国国内临床药学发展现状概述

来源：广西临床药学质控中心

在欧美等发达国家，一些医院的临床药学已发展至药学服务这＿更高阶段，药师参与临床实践，如察看患者、制订药物治疗方案、接受用药咨询、给予患者用药指导和服务等已成日常工作；在药师的配合下，临床合理应用药物、重视药物的相互作用、尽量减少药物的毒副作用以及正确掌握药物剂量等实际用药问题均能得以较好地解决，从而保证了用药的安全性、有效性和经济性。
    在我国，随着近十年来人们对临床药学发展的重视，对其关注程度甚至超过了医院药学本身.因此，积极发展临床药学事业、推行临床药师制、开展以病人为中心的药学服务和参与用药决策，已成为药学界的共识。但是，由于存在主、客观两方面原因，国内临床药学进展缓慢，地区和地区之间、医院和医院之间的发展也不平衡，一些曾备受鼓舞的年青药师在具体实践中遭遇挫折，开始感到药师下临床之艰难；也有一些医院管理者认为，目前药师下临床的条件尚不具备，与欧美等发达国家相比差距甚大。鉴于此，笔者就当前国内临床药学发展的现状与存在的问题阐述﹁点自己的看法。
1　正确认识国内、外临床药学发展的现状与差距
　　目前，有不少学者认为我国临床药学工作开展的时间与美国等发达国家几近相等，即始于20世纪60年代中期，当时临床药学的概念和实践在全球范围内刚刚兴起。再来看看40年后的今天，国内、外临床药学发展现状的差距似乎越来越明显，于是开始有人对国内临床药学的发展产生了怀疑。事实上，在20世纪60年代，计划经济体制下的我国药品市场体系尚不健全，医疗用药品种单一，制剂生产设备落后，药学专业技术人员匮乏，医院药学的任务主要是保障药品供应和满足临床用药需求。因此，尽管早在40多年前国内就有学者提议开展临床药学工作，但当时主、客观条件并不具备或允许开展临床药学工作，一直到20世纪80年代初，随着国内医药市场的开放和繁荣，药品管理的逐步规范，药物动力学、生物药剂学等新兴学科的设置，医院合理用药才最终获得医药界的重视，临床药学工作才真正起步和发展。如果以1982年国家卫生部在《全国医院工作条例及医院药剂工作条例》中列入临床药学内容为标志，国内临床药学的发展应该只有20年左右的时间。
　　在这短短的20年里，尽管我国临床药学发展存在政策支持滞后、缺乏教育支撑、临床药学研究不足等诸多问题，但还是获得了长足的进步，主要表现在以下几个方面：
　　1.1　医疗机构开展临床药学工作已获得国家卫生行政部门政策和管理上的支持
　　如，1987年，国家卫生部批准了12家重点医院作为全国临床药学试点单位；1991年，国家卫生部在医院分级管理文件中首次规定了三级医院必须开展临床药学工作，并作为医院考核指标之一；2002年1月，国家卫生部和国家中医药管理局颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确"临床药学工作应面向患者，在临床诊疗活动中实行医药结合。临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计，建立重点患者药历，实施治疗药物监测，逐步建立临床药师制……"，从而在政策法规上明确了临床药学和临床药师工作的职责、内容和目标；同年，上海市卫生局在10家大型综合性医院推行了临床药师制试点工作，制定了临床药学工作的考核标准，对医院开展临床药学工作起到了积极的推动作用。
　　1.2　初步建立了适合临床药学工作的药学人才教育及培养模式
　　从20世纪80年代初期开始，我国已陆续开展了多种形式的临床药师教育。在学历教育方面，原华西医科大学药学院和大连医学院分别试办了5年制本科临床药学专业。尽管有些工作未能延续，但为后来临床药学专业课程设置和临床药师的培养提供了探索性的经验。1999年，国家卫生部颁布了《医院药师规范化培训大纲》（试行），规定在两阶段共5年的最后1年培训中，须进行临床知识培训，参加临床科室实习，包括查房、会诊和药物治疗。教育部面向21世纪教学内容的课程体系改革项目《临床药学课程体系与内容的研究》已完成并组建了临床药学课程群，教材《临床药学各论》也已出版发行。此外，多项改革药学教育、培养临床药师的计划也正在紧锣密鼓开展之中，上海复旦大学药学院、第二军医大学、四川大学华西医学中心都准备开办临床药学硕士研究生班。在继续教育方面，各种临床药师的培训班和临床药学新进展学习班如雨后春笋，并逐步规范化和制度化，为大批药学技术人员传授了临床药学的新知识和新技能，对医院在职药师从事临床药学工作起到了积极作用。因此，国内已初步建立了学历教育与在职药师继续教育双轨并行的教育及培养模式，特别是临床药师的学历教育正处于转折或突破阶段。
　　1.3　临床合理用药工作获得普遍重视，药学服务理念正被国内同行普遍接受和实践
　　近年来，合理用药的观念得到了药学界内外的普遍认可，不论是药学专业期刊还是公众媒体，都对合理用药表现出前所未有的热情。以"合理用药"或"临床药学"为主题词的文献检索量以中国期刊全文数据库为例，年增长率在20％左右；一些临床药学专业性的学术期刊也相继出版发行，较早的如1992年创刊的《中国临床药学杂志》以及2001年第二军医大学长海医院主办的《药学服务与研究》，是推行临床药学工作、宣传药学服务为目的的专业性期刊。2004年，《中国临床药学杂志》和《药学服务与研究》同时成为中国科技核心期刊，这也反映了相关文献数量和质量的提高。从近年发表的文献内容看，国内临床药师已从调查临床用药和分析处方开始，逐步参与临床的药物治疗，如提供药学信息服务、开展治疗药物监测、药物不良反应监测和药师下临床等工作。特别是在药师下临床方面，国内临床药师总结并实践了多种参与临床的模式，如专家模式（参加临床查房、会诊和治疗药物监测结果的解释）、通才模式（卫星药房工作和信息咨询）以及各类审核检查模式（病区用药检查、静脉配制中心审核以及药品不良反应的收集）等。目前，中国药学会和各省、市药学分会都成立了相应的临床药学专业委员会或专业组，每年召开临床药学学术交流会，如北京市药学会成立了药师下临床活动小组，由各大医院的临床药师参与，定期进行实践查房和学术交流，并针对各自在实践工作中碰到的问题和积累的经验，进行学术讨论，互相学习，共同提高，取得了良好的效果。以第二军医大学长海医院为例，目前要求进修临床药学的人络绎不绝，大大超过其他药学专业，反映了国内医院药学界对临床药学工作的热心和重视程度。近年来，随着国外"药学服务"理念的提出，国内业界同行也纷纷响应，进行了广泛的探讨和实践，"药学服务"这一译名，逐渐获得越来越多同行的首肯。这是由于药学服务更加明确和系统地体现了包括临床药学在内的医院药学的本质，即本着负责的态度为患者提供完整的药学技术服务。
　　最近几年，国内不少药学工作者曾先后前往美国、加拿大、德国、法国等国家进行学术访问和交流，均感觉在临床药学的具体实践方面国内与国外总体上存在较大差距，但理论差距并不明显，特别是近年来国内对"药学服务"理念的深入探讨和研究，缩小了与国外临床药学服务理论的差距。事实上，即使在美国，临床药学的发展也并不平衡，也仅仅是一些大型综合性医院药学部有较深入的药学服务实践；而我国部分医院临床药师的工作也相当出色。相对而言，国外临床药师的实践和工作内容更具体、更规范，体制也更健全，而国内临床药学工作主要以探索性实践为主，系统化、理论化的实践指南亟待加强。因此可以认为，我国临床药学的发展，目前尚处于客观条件逐步改善过程中的一个平台阶段。
2　避免临床药学发展中的认识误区
　　围绕我国当前临床药学的发展，除了积极改善阻碍发展的客观条件外，在人们的主观意识和行为上，要着重避免以下几个方面的认识误区：
　　2.1　认为临床药学服务可有可无
　　对临床药学服务认识不够，表现在简单地认为药学服务就是药品保障和供应，过分强调病人的既得利益，忽视药学服务的价值。目前，社会舆论过分强调通过竞争和调整来降低药品价格或实施"医药分业"，将事业性的医院药房办成企业性的社会零售药店，认为只要通过简单的剥离，就可遏制药品"回扣"、避免不合理用药、降低病人费用和减少卫生事业费用支出，却不知患者到医院就医获得的某种药品的价值与直接在超市或零售药店得到的价值不同，医院为病人提供的功能利益（正确使用药品）和情感利益（优质的医疗和药学服务）更多，而且是多学科、多组合的综合性服务，药品的价格也有其合理性。要知道，过低的药品价格不仅不利于医药企业开发更高质量的药品，药品价格过度竞争还将导致企业之间或企业与消费者的两败俱伤；另一方面，实施"医药分业"，在目前国内许多条件尚不具备的情况下，医院不仅不能行使对医师处方和药店用药的监督，反而为部分医药代表的违规促销开了绿灯，可能使病人的药品支出不降反升，其结果是利好商人，于国家无益，对病人有害。
　　2.2　认为开展临床药学难度太大，不思进取
　　我国现行的医疗体制或就医观念，确实在客观上阻碍了临床药学的发展，特别是延续数十年的化学模式药学教育，造成了能够胜任临床药学工作的药师队伍严重匮乏。为此，有的医院领导或药学部（科）主任以人力不足、条件不具备为由，忽视或放弃开展临床药学工作。事实上，临床药学工作的开展是一个循序渐进的过程，更是临床实践经验不断积累的过程，一个医院的临床药学或药学服务工作，不可能仅仅通过增加一个部门或引进1～2个人才后就能很快取得成绩。没有播种哪来的收获？必须从基础工作，如药学信息服务、药品不良反应监测、治疗药物监测、不合理处方及复杂案例分析、疑难病例讨论和会诊等多项内容着手，才能逐步培养临床药师走向临床，不断增强临床药师的综合素质，最终参与临床用药决策，达到合理用药的目的。
　　2.3　认为临床药学服务就是药学信息咨询或宣传
　　药学工作只停留在被动提供药学信息，或编写药讯、出版手册、创办网页等方面。临床药学强调"深入临床"，药学服务更突出"以病人为中心"。临床药师要面对病人提供直接的药学技术服务，而脱离临床、远离病人的工作方式，不仅难以很好地满足临床医疗和病人治疗利益的需要，也违背了临床药学和药学服务的宗旨。临床药师不下临床，不面对医师和病人，对临床用药不发表意见，其结果仍是药师不知临床合理用药，不能参与用药决策。
　　2.4　认为药学服务是药剂科和临床药师的工作，与管理者或临床科室医师、护师等关系不大
　　有的医院领导对临床药学工作认识不足，将临床药学视作一道观赏的"菜肴"，仅仅在检查需要的时候端上来凑个数，点缀一下台面，不需要的时候则晾在一旁不加理睬。实际上，在我国目前特定的条件下，医院药学服务工作能否有效开展并不单单取决于临床药师，而是更多地取决于医院管理层对药学服务的认识程度和重视程度，取决于医院开展药学服务的管理体制和管理机制，依靠临床医师和护师对临床药师工作的热情支持和密切配合。只有充分调动包括临床药师、医师、护师在内的各级各类工作人员开展药学服务的积极性与主动性，才能更好地推进药学服务工作。
3　充分认识及树立药师自身的作用和地位
　　药师究竟应当在临床药学中充当什么样的角色？是临床用药的决定者，还是临床用药的参与者？对此必须要有充分的认识。有领导曾指示："医和药是左右手的关系，医院药房的功能不仅仅是卖药，更重要的是指导临床合理用药"，说明了医和药之间的平等以及密不可分的关系。医学、药学不"握手"，合理用药难保障。多数临床医师由于专业化分工不同，从而导致其药物选择标准仅来自于有限的药学实践知识以及药品推销商的介绍，如对于具有同种功效的药物，如何选择则在很大程度上取决于商品的广告或商家的促销。而临床药师由于其专业领域所长，则能全面掌握药品的药理作用、构效关系、剂型特点及药效强度，在临床医师用药不合理之处起到很好的制约和把关作用，帮助临床医师和患者正确使用药物，弥补由于临床医师药学专业知识的不足，避免药物不良事件的发生，确保用药的安全、有效和经济性，即所谓的合理用药。临床药师应当是药物治疗中的参与者、参谋者或指导者，而不是决定者，也不是医师的助手。在国内客观条件尚不完全具备的今天，临床药师更应自信自强，不断提高自身素质，大胆参与临床，勇于接触病人，树立起"以病人为中心"的观念，确保患者合法权益，促使临床医师和病人看到有临床药师参与用药决策的优越性，形成医、药、护多学科相互协调、相互制约的良性循环。
4　结束语
　　市场经济条件下催生出的药品市场的繁荣，中国医疗体制改革的滚滚浪潮，已促使医院药房从制剂生产和药品保障供应为主逐渐向药学服务为主的模式转变。伴随着合理用药的呼声越来越强烈，如上所述的卫生行政管理部门和临床工作者开始确立药师在临床中的地位，药学教育的改革和继续教育的推行促使更多掌握现代药学知识的药师加入临床药师的行列，人才严重匮乏的局面正日益得以改观。我们应当乐观地看到，临床药师已在自己的岗位上发挥着越来越重要的作用。