社区获得性肺炎(CAP)用药分析（举例）

社区获得性肺炎(CAP)用药分析（举例）

转自"冯玄"版主的药讯，供大家学习讨论。
※社区获得性肺炎(CAP)用药分析
病史摘要：患者，男性，37岁，公共汽车司机， 75kg，既往体健。
主    诉：发热伴喘息一周
现 病 史： 患者于7天前因受累、受凉后出现乏力、发热、咽痛、咳嗽，咳少量白色粘痰，体温至38.7℃，伴畏寒，无寒战，无呕吐，无皮疹，无关节酸痛。于社区门诊静脉注射“头孢他定、阿奇霉素”等药物，治疗效果欠佳。2天前于院当地医院(山东省某三甲医院)门诊给予“哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素”等抗感染治疗，体温仍不能控制，发热最高至40.2℃，在家自服“阿司匹林、扑热息痛”后，出汗，热退。为求进一步诊治入院治疗。
既往用药史：不详
家族史：不详
过敏史：无
体格检查：T：38℃  P：76次/分  R：18次/分  BP：108/52mmHg  SPO2：96%
中年男性，急性病容，神智清，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。口唇微紫绀，咽红充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺底背部可及小水泡音，未闻及干啰音。心界不扩大，心率76次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝右肋下2cm可及，脾未触及，莫非氏征（—），麦氏点无压痛，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（—）。
辅助检查：
入院当日血常规：WBC：8.03×109/L   N% ：84.5 %   尿素氮10mg/dl
胸片：右下肺边缘模糊的片状浸润影
入院诊断：1. 发热原因待查    肺炎？
2. 急性上呼吸道感染
诊疗经过：
入院后完善相关检查，继用门诊选用的抗菌药物，并增加了抗病毒治疗，医嘱如下：
5%葡萄糖注射液250ml
阿奇霉素0.25g       ivdrip qd；
氯化钠注射液100ml
哌拉西林/他唑巴坦 4.5g      ivdrip bid；
5%葡萄糖注射液250ml
利巴韦林0.4g
维生素C针1g       ivdrip qd；
清开灵3g po tid，

入院第2日将哌拉西林/他唑巴坦组及利巴韦林组换为氯化钠注射液100ml+亚胺培南/西司他丁0.5g ivdrip q8h，并使用氨溴索静推及高压雾化吸入。入院第3日痰培养结果为正常菌群，血培养未见细菌成长，抗酸杆菌（—），冷凝集实验1:8，肝功能ALT：68U/L ，AST：51 U/L。停用阿奇霉素，加用氯化钠注射液100ml+氟康唑0.2g ivdrip  qd；氯化钠注射液100ml+异甘草酸镁注射液ivdrip qd。下午行纤支镜治疗，镜下可见支气管壁附着大量粘液栓，吸出大量脓性分泌物，标本送检。
直至入院第5日患者体温仍未控制，最高体温39℃，畏寒发热，咳大量粘稠性脓性痰，查体双肺呼吸音低，右肺底可闻及湿罗音。纤支镜灌洗液细胞形态示：片中见大量纤毛柱状上皮细胞，未查到癌细胞。纤支镜灌洗液细菌培养结果示：未见细菌生长，未见真菌生长。血培养结果：5天未见细菌生长。痰涂片结果：鳞状上皮+、白细胞++、G+球菌±。停用亚胺培南/西司他丁组及氟康唑组，加用：氯化钠注射液100ml+万古霉素0.5g  ivdrip q8h。使用万古霉素后患者病情好转，体温逐渐降至正常范围。使用万古霉素的第4天（入院第八日），患者自述其左耳部有鼓胀感，经测试左耳听力下降，立即停用万古霉素，改为：生理盐水100ml+阿莫西林/克拉维酸钾 2.4g ivdrip q12h；莫西沙星氯化钠注射液0.4g ivdrip qd。入院第15日复查肺部CT示：右肺下叶炎症，右侧胸膜增厚。停用异甘草酸镁注射液，将莫西沙星改为口服，阿莫西林/克拉维酸钾减量至1.2g bid使用，加用氯化钠注射液250ml+盐酸川芎嗪0.24g  ivdrip qd。入院第22日，患者好转出院，出院前复查胸部CT示：右下肺炎，右侧少许胸腔积液并双侧胸膜增厚。叮嘱其出院后注意休息，避免感染，半月后门诊复查CT。
出院诊断：肺炎
1月后电话回访，患者一般情况好，未门诊复查。
问题讨论：
1.本病人在社区和门诊的经验治疗是否妥当？为什么？
A 根据2006版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议，青壮年、无基础疾病的，主要致病菌为肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆茵、肺炎衣原体等。于社区门诊经验选用的是头孢他定不妥当。根据刘又宁06年发表的《中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查》，中国CAP致病菌第一位的是肺炎支原体，所以选用阿奇霉素是合理的。
B 初始经验性治疗的抗茵药物选择，应该选用一二代头孢加或不加大环内酯类或呼吸喹诺酮。
C 而不应该选用三代头孢中的头孢他定。在指南中需要入住ICU且中有铜绿假单胞菌感染危险因素的病人才适合选用。
D 于“我”院门诊治疗给予“哌拉西林他唑巴坦“同样是不合适的，在指南中需要入住ICU且有铜绿假单胞菌感染危险因素的病人才适合选用。
2.该CAP患者，病情严重程度分级（CURB65）是多少？家庭治疗还是住院治疗？
按照（CURB65）评分
•        Confusion（意识障碍）
•        Urea>20mg/dl（BUN）
•        Respiratory rate≥30/min（呼吸）
&#8226;        Blood Pressure (SBP<90 or DBP≤60)（收缩压<90或舒张压≤60）
&#8226;        Sixty-five（年龄大于65岁）
每项一分
    0～1分：   家庭治疗；
    2分：      住院治疗
    3分及以上：ICU治疗
此病人DBP≤60得一分建议家庭治疗。

3.入院后完继续选用门诊选用抗菌药物，并增加了抗病毒治疗。治疗有什么不合理的地方吗？ A 继续选用门诊选用抗菌药物是不合理的。
B 抗病毒治疗不合理，应用利巴韦林的时候已经是病程中的第九天了，如果是病毒性肺炎是有自限性的。在疾病发生的48小时内应用抗病毒药可能会有缩短病程的作用。

4.肝功异常是什么原因？需要静脉给予保肝药？
A  可能与药物有关，阿奇霉素主要经过肝胆排泄；利巴韦林说明书偶有血清转氨酶升高的报告。长期使用者可致肝功能损害。
B 本患者的肝功能损伤也可能为疾病发展过程中炎症引起。
C 患者入院第3天发现肝功能异常，ALT：68U/L（40） ，AST：51 U/L（40）。一般情况下，转氨酶升至正常值的3倍以上才有明显的临床意义，三倍以下治疗的意义不大。可以继续观察，如果有必要可以给予口服保肝药物治疗。

5.CAP抗感染治疗的一般疗程是什么？
A 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可
B 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。
C 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10一14d，军团菌属感染的疗程建议为10-21 d。
D 重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。

6.此病人经验抗真菌治疗是否合理？
A 不合理，没有真菌感染高危因素
B 真菌感染的高危因素包括：
长期使用免疫抑制剂或激素、 近期应用广谱抗菌药物、糖尿病、血液透析的病人、长期应用免疫抑制剂或有免疫系统疾病（如肿瘤）、 从事高危环境工作(如水暖工、地下室工作经历)可能会吸入真菌孢子。
7.在被迫停用万古霉素治疗时，换用阿莫西林/克拉维酸钾与莫西沙星是否合理？
A 不合理
B 如果是MRSA引起的CAP这两种药物对极高水平耐药G+菌或MRSA均无效
C 而换用阿莫西林/克拉维酸钾及莫西沙星后病情好转，说明极有可能不是MRSA引起的感染，经验应用万古霉素没有依据。

认真学习了一下，最近查的病历涉及肺部感染，不知道从哪下手，看了这个案例有点思路了，呵呵，谢谢。

分析得不错，学习了。

分析的很详细，值得学习，谢谢

值得学习，谢谢！

学习了

C 而不应该选用三代头孢中的头孢他定。在指南中需要入住ICU且中有铜绿假单胞菌感染危险因素的病人才适合选用。
D 于“我”院门诊治疗给予“哌拉西林他唑巴坦“同样是不合适的，在指南中需要入住ICU且有铜绿假单胞菌感染危险因素的病人才适合选用。
如果社区获得性肺炎患者不原意住院，要求门诊治疗怎么办？可以这样分析吗？
5%葡萄糖注射液250ml 利巴韦林0.4g  浓度如何？

值得学习,高人一枚.

学习了，谢谢分享

很值得学习，谢谢！