请各位帮忙看看点评是否合理

一  病历号：20112089，诊断：脑梗后遗症、原发性高血压1级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、右肾囊肿。
当日用药：阿司匹林片0.1g，qd;氨氯地平5mg,qd;氟桂利嗪5mg,qn，尼莫地平40mg,tid;吡拉西坦2#，tid;奥扎格雷80mg,ivgtt,qd;丹参酮40mg,ivgtt,qd；桂派奇特160mg，ivgtt,qd；阿托伐他汀1#qn;大黄苏打2#，tid.
脑梗后遗症注意清淡饮食，功能锻炼，控制好血压血脂外，最重要的还是靠用药对脑梗病因的持续性防治。选择用药的重点，除对脑梗病因如动脉硬化等有针对性的防治作用外，还应具备长效、安全、无耐药性、剂型合理、剂量小的优势，这才是真正适合中老年脑梗病人长期服用的最佳二级预防用药，通过血液及血管病变同时入手，改善受损脑细胞，保护未损脑细胞，防止血栓再次形成。
用药分析：
1  使用阿司匹林、奥扎格雷抑制血小板聚集，抗血栓，奥扎格雷主要用于急性血栓性脑梗，建议使用氯吡格雷。
2  氟桂利嗪、尼莫地平、桂派奇特属不同类钙拮抗剂，均可以改善脑部的血液供应，改善神经系统功能。建议使用其中一种。
3  诊断高血压，但医嘱中除了尼莫地平、氨氯地平重复使用钙拮抗剂外，未有用于冠心病患者二级预防的规范的降血压药物。比如ACEI类。
4  出现使用大黄苏打片，未见用药指针。
5  桂派奇特药品说明书一日用量为320mg，使用500ml溶媒溶解散，建议按照说明书用药。
6  脑梗后遗症，可以使用吡拉西坦。吡拉西坦能促使脑内的ADP转化为ATP，使脑内的能量状况得到改善。还能影响促进乙酰胆碱的合成，影响胆碱能神经元的兴奋传递。还能促进多巴胺的释放。
7  脑梗后遗症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病建议使用他汀类降脂药。

这个病例选择典型，比较复杂，用药分析到位，但缺点是病例用药时体征未交待，丢开体格检查、实验室检查仅凭诊断分析用药情况是不全面的。希望年轻临床药师引起重视

病人是因为什么住院的啊？单说这样一个诊断看不出什么啊。桂哌奇特，丹参酮没有用药频次，是qd么？

尼莫地平与其他二氢吡啶类联合使用目前认为属于合理   认为尼莫地平主要针对脑血管 对外周血管影响较低
对于冠心病没做心脏手术 基本单用阿司匹林一样就足够了
大黄苏打应该是通便作用 减轻对心脏的负担   
高血压1级没有必要不建议联合用药
患者目前已经使用阿托伐他汀钙第七项建议取消

类似病历很多呀，点评总是饱受质疑。