抗感染专业病例讨论

湘雅二院2008年9月抗感染专业病例讨论

抗感染专业病例讨论 患者XX，女，31岁，因发热伴畏寒6天于2008. 07.29入院。 现病史：患者于本月24日起受凉后出现发热，体温38.2℃，伴畏寒、寒颤、无咳嗽、咳痰、胸闷气促等症状，自服头孢克罗、感康后无缓解。于26日到本院急诊予头孢菌素类、双黄连等治疗，未见好转。28日胸片检查示“右下肺团块灶”并住院治疗。起病以来，食纳、睡眠差，出汗较多，大小便正常。 既往史： 1、1989年－1993年因风湿性心脏病使用长效青霉素5年。 2、2000年心脏彩超示二尖瓣轻度脱垂并返流，3月前患腰椎间盘突出。 3、3月前患腰椎间盘突出，使用地塞米松7天，前4天10mg/天，后3天5mg/天。 家族史：无特殊 入院体查：T：37.2℃ P：89次/分 R：20次/分 BP：90/50mmHg SPO2 99﹪。发育正常，营养中等，神智清楚，扁桃体不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心腹体查无异常。 入院诊断：发热查因1社区获得性肺炎2肺结核 主要治疗药物： 哌拉西林/他唑巴坦2.5g＋生理盐水100ml ivgtt bid 7.29－8.05 左氧氟沙星0.6g ivgtt qd 7.31-8.01 替考拉宁200mg(首日加倍)＋生理盐水100ml ivgtt qd 8.01－8.05 莫西沙星400mg ivgtt qd 8.06－8.12 美洛培南 (倍能) 0.5g＋生理盐水100ml ivgtt q8h   8.13－8.19 美洛培南 (美平) 1.0g＋生理盐水100ml ivgtt q8h   8.20－8.26 左氧氟沙星0.6g ivgtt qd 8.27－9.02 万古霉素0.5g＋5﹪葡萄糖250ml ivgtt q8h 8.27－9.02 诊疗过程： 7.29予哌拉西林/他唑巴坦抗炎，效果不佳。7.30血象示白细胞和中性粒偏高；7.30血沉99 mm/h ↑；肺CT示右下叶后基底段软组织肿块影，提示炎症感染。 7.31加用左氧氟沙星抗炎，效果不佳。痰革兰染色和结核全套＋ADA为阴性。 8.01停用左氧氟沙星，用替考拉宁与哌拉西林/他唑巴坦治疗5天 ，效果不佳。8.01非典型病原菌为阴性；8.02及8.04二次痰培养均未找到致病菌；8.04血象较前有回落。 8.06停用替考拉宁与哌拉西林/他唑巴坦改用莫西沙星加强抗炎，治疗7天仍有发热。8.07肺CT示右下叶后基底断软组织肿块影较7.29片无明显变化；GM实验、新隐型球菌抗原找真菌，风湿免疫全套、血液学检查、肿瘤标志物、HIV等相关检查均为阴性。 8.13改用美洛培南抗炎治疗，仍有发热。痰找霉菌、痰抗酸染色、胸穿肺活检、电子气管镜等仍未找到致病菌。患者自8.16起腰部及左大腿根部、臀部疼痛不适，因3月前患腰椎间盘突出，本次起病与腰椎间盘突出病史时间相隔很近，提示腰椎病变。8.25腰椎MR平扫：L4/L5椎体内异常信号及椎旁及椎管内软组织肿块影，8.27组织培养＋药敏发现甲种溶血性链球菌。 8.27根据药敏选用对细菌敏感的氧氟沙星和万古霉素联合抗炎。 9.02体温可，有手术指征转脊柱外科治疗。 体温情况： 07.30 38.5℃；07.31 40.0℃；08.01 38.8℃；08.02 38.3℃；08.04 38.7℃；08.06 39.0℃；08.07 38.3℃；08.08 38.6℃；08.11 38.1℃；08.12 39.0℃；08.13 38.6℃；08.15 38.7℃；08.19 38.8℃；08.21 38.6℃；08.23 37.9℃；08.25 37.5℃；08.27 37.5℃；08.28 37.5℃；09.01 36.8℃ 辅助检查： 1、血常规: WBC RBC N PLT 7.30 15.4×109/L↑ 3.71×1012/L 86.3﹪↑ 380×109/L↑ 8.04 8.5×109/L 4.14×109/L 62.5﹪ 453×109/L↑ 2、肝肾功能 ALT AST ALB GLO BUN 7.31 21.3u/L 18.0u/L 33.3g/L↓ 20.3g/L 3.7mmol/L 8.07 33.1u/L 32.4u/L 33.1g/L ↓ 44.7g/L ↑ 3.07mmol/L 8.21 108.4u/L↑ 72.5u/L↑ 32.7g/L ↓ 39.1g/L↑ 2.87mmol/L↓ 9.01 41.3u/L↑ 21.4u/L 31.1g/L↓ 40.6g/L ↑ 3.83mmol/L 3、血沉（7.30）99 mm/h ↑； 血沉（8.21）：109 mm/h↑ 4、C反应蛋白（8.07）29.3mg/L↑； C反应蛋白（8.21）：108mg/L↑ 5、支原体、衣原体、军团菌(8.01)：均(-) 6、GM试验（8.08、8.25）：(-)   新隐型球菌抗原（8.11）-) 痰找霉菌（8.16、8.21）-) 7、痰革兰染色（7.31）：未见细菌 8、痰培养：（8.02、8.04、8.16、8.21、8.25）：(-) 9、血培养＋药敏2次（8.07）：(-) 10、结核全套＋ADA（7.31）：(-) 痰抗酸染色（8.21、8.25）:未见抗酸杆菌 11、类风湿全套、免疫全套、ENA全套（8.12）：均无明显异常。 12、血液学检查报告（8.11）：(-) 13、C12示（8.12 ）：CA19－9 42.9ku/L↑ 14、HIV+RPR（8.12 ）-) 15、双侧胸腔B超示（8.15）:右肺下缘实质性肿块,性质待定 16、超声提示（8.12）: 右肺下缘实质性肿块声像,性质待定 超声提示（8.13）:二尖瓣脱垂并返流(轻度),左心功能测值正常范围。 17、肺部肿块B超示（8.15）：病变为实质，非囊性，可排除肺脓疡。 18、肺CT： 日期 肺CT 7.29 右下叶后基底断软组织肿块影，暂考虑团块型肺炎可能性大 8.07 右下肺脊椎旁软组织肿块影，其形态、密度、大小较7.29日片无明显变化 9.01 右下肺脊椎旁软组织肿块影，其形态、密度、大小较8.07日片无明显变化。 19、胸穿刺（8.11）：穿刺针穿入肿块内，重复取活检2次，取出少许组织，CT 扫描未见气胸。 20、肺部活检病理诊断(8.18):镜下见支气管粘膜及纤维组织中有慢性炎症，见少许泡沫细胞，边缘附着少许脓肿样渗出物，未见肿瘤或其它特异性病变。 21、胸x线（8.19）：右下肺占位性病变，右下肺野可见类圆形高密度病灶，边界较清晰，密度较均有，性质待定。 22、电子气管镜诊断（8.23）：左右肺1－4级大支气管粘膜轻度发红，表面光滑，管腔通畅，少许稀薄分泌物，未见肿瘤或出血。 23、腰椎MR平扫（8.25）：L4/L5椎体内异常信号及椎旁及椎管内软组织肿块影，考虑感染病变可能性大，化脓感染及结核难以确定。 腰椎MR平扫＋增强（9.02）：L4/L5椎体内异常信号及椎旁及椎管内软组织肿块影，与8.25日比无明显变化。 24、肺泡灌洗液+分类计数（8.27）-)  组织培养+药敏:甲种溶血性链球菌 敏感:氧氟沙星、万古霉素（稳可信） 耐药：氨苄青霉素、红霉素、克林霉素 学习重点： 1、社区获得性肺炎的诊断标准与治疗原则 2、社区获得性肺炎药物治疗方案选择及注意事项 3、针对该患者的药学监护重点及注意事项 4、病原学的相关检查与分析 5、如何判断感染性疾病的治疗效果 6、不同部位感染性疾病（肺部和椎旁）的治疗有何异同 7、治疗失败后的考虑与调整