病例讨论-心血管专业

2009年8月病例讨论-心血管专业

一．病史摘要： 现病史：余××，男，75岁。因反复胸闷、胸痛、气促约20年，再发加重4天，于2009年8月3日16：40入院。患者诉20年前始反复出现胸闷、胸痛，曾于4年前入住我院十四病室，诊断为：冠心病，心绞痛，心肌梗死，高血压病等，出院后间断服用吲达帕胺片（寿比山）、地奥心血康胶囊、脉通片等药，症状常有反复，安静状态及轻微活动时可反复出现胸闷、胸痛，有时伴有左肩背部胀痛，每次持续十余分钟至半小时，含服硝酸甘油片或速效救心丸可缓解。近4天来，感觉发作较前频繁，遂来我院就诊。发病以来，饮食睡眠一般，大便尚可，小便次数多，夜尿约5-6次/晚，无尿痛尿涩滞感，无畏寒发热，无咳嗽、咳痰等症状。 既往史：患者20年前发现患有高血压病，最高血压达200/90mmHg，2009年4月在当地医院诊断为2型糖尿病，现服用消渴丸6粒，bid，格列齐特片80 mg，qd，自觉口干、多饮症状好转。否认有结核、肝炎、伤寒等病史，无外伤手术史，否认药物或食物过敏史。 个人生活、家族史：曾吸烟多年，每日约20支，现已戒除7余年，平时饮少量啤酒。余无特殊。 入院体查：T：36.0℃，P:80次/分，R：20次/分，BP：142/68 mmHg，H:175cm，Wt:79Kg，BMI:25.80，慢性老年病容，神清，颈静脉不充盈，胸廓对称，双肺无干湿罗音，心界无明显扩大，心尖搏动弥散，心率80次/分，律齐，无明显杂音，腹平软，无压痛，肝脾未扪及，双下肢轻度凹陷性水肿，右手掌、双踝、足背可见皮肤脱屑、部分结痂或呈苔藓样变，手指、足趾均可见指（趾）甲呈灰色样变。 辅助检查： 1．ECG（2009-8-3）：(1).窦性心律,Ⅰ、AVL V4-V6 ST-T改变，Ⅱ、Ⅲ avF可见Q波，（2）.陈旧性下壁心梗？（3）.V4- V6 T波低平或倒置。 2．E4A+CO2CP：心脏和肌酶学（2009-8-3）：ST-K 3.56 mmol/L,ST-NA 140.6 mmol/L,ST-CA 2.36mmol/L,ST-CL 106.6 mmol/L, ST- CO2CP 25.8 mmol/L;ST- CK 56.8 u/L, ST-CKMB 14.3u/L;S-CRP 1.9mg/L。 3．血脂（2009-8-4）:TG:1.88 mmol/L↑，CHOL 3.91 mmol/L，HDL-CH  0.9 mmol/L ↓，LDL-CH  2.50 mmol/L，LP(a) 332.0 mmol/L↑。 4．凝血全套（2009-8-3）：APTT-sec:32.4， PT:12.0 sec，TT: 12.8↓, INR：0.98（0.85～1.2）。 5．心脏彩超(2009-8-4)：LVD 57mm，LAS 36mm，RVD 30mm，RAS 29mm，AO 26mm，PA19mm，IVSD 7mm，LVDWD 8mm，E/A＜1，EF 52%，FS 27%；左房左室增大，室壁不厚，室间隔、房间隔连续性好，二尖瓣、三尖瓣返流，左室舒张功能下降。 6．胸片：(1)主动脉粥样硬化，左室增大，符合CHD；(2)考虑双下肺间质性肺水肿可能。 7．血糖：（1）2009-8-4：FBS 10.2 mmol/L,早餐后2h BS 13.3 mmol/L, 午餐后2h BS 10.4 mmol/L,晚餐后2h BS 7.5 mmol/L;；(2) 2009-8-4：OGTT ：Glu-0 6.73 mmol/L↑,Glu-120 12.44 mmol/L↑；（3）2009-8-8 FBS 5.1 mmol/L，早餐后2h BS 10.1 mmol/L。 8. 三大常规、肝肾功能基本正常。    入院诊断：1．冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性下壁心梗，心功能Ⅲ级；2．高血压病3级，极高危组；3．2型糖尿病；4．手足癣；5．神经性皮炎。 诊疗经过：入院后前两天早晨（8月4日7：30和8月5日8：00），患者均在安静状态下感到胸前区疼痛，遂含服硝酸甘油片0.5mg，约5-8分钟后症状明显改善。住院过程中，经积极予以抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块、护心、扩冠降压、降血糖、防止心室重构及支持对症处理后，患者双下肢水肿消失，胸闷胸痛气促等症状渐缓解。住院期间心率控制在63-88次/分，血压控制在95-152/43-88mmHg，血糖控制良好。患者于2009年8月12日病情好转出院。 主要治疗用药：   药 品 名 称 用 法 用 量   起  止  时  间 阿司匹林肠溶片 0.1g    qd    po 2009.8.3-2009.8.12 硫酸氢氯吡格雷片（泰嘉） 75mg   qd    po 2009.8.3-2009.8.12 阿托伐他汀钙片（立普妥） 20mg   qn    po 2009.8.3-2009.8.12 倍他洛克片 12.5mg  bid   po 2009.8.3-2009.8.8 25mg   Bid   po 2009.8.8-2009.8.12 低分子肝素钠针 4100u   ih   qd 2009.8.3-2009.8.10 消渴丸 6粒    bid   po 2009.8.3-2009.8.5 吲达帕胺缓释片(钠催离) 1.5mg   qd   po 2009.8.3-2009.8.5 培哚普利片（雅施达） 4mg     qd   po 2009.8.4-2009.8.12 单硝酸异山梨酯针（欣康） 0.9% NS 20mg 250ml   ivgtt qd 2009.8.4-2009.8.12 红花黄色素针（乐坦） 0.9% NS 100mg 250ml   ivgt qd 2009.8.4-2009.8.12 二甲双胍片 0.5g     bid  po 2009.8.5-2009.8.12 单硝酸异山梨酯片（欣康） 20mg     bid  po 2009.8.5-2009.8.12 硝苯地平控释片（拜心同） 30mg     qd   po 2009.8.5-2009.8.12 氯雷他定片（开瑞坦） 10mg     qd   po 2009.8.5-2009.8.12 曲安奈德新霉素贴剂（肤疾宁） 外贴患处 2009.8.5-2009.8.12 卤米松软膏 适量 外搽 2009.8.5-2009.8.12 咪康唑霜 适量 外搽 2009.8.5-2009.8.12 出院带药   药  品  名  称       用  法  用  量 硫酸氢氯吡格雷片（泰嘉） 75mg qd  po   ×  15d 阿托伐他汀钙片（立普妥） 20mg qn  po   ×  15d 培哚普利片（雅施达） 4mg qd  po   ×  15d 硝苯地平控释片（拜心同） 30mg qd  po   ×  15d 拜阿司匹林片 0.1 qd  po  ×  30d 美托洛尔片（倍他洛克） 25mg bid  po  ×  30d 二甲双胍片 0.5 bid  po  ×  30d 单硝酸异山梨酯片（欣康） 20mg bid  po  ×  30d 二．请结合上述病例进行分析： 1．冠心病的二级防治原则包括哪些内容？ 2．阿司匹林、氢氯吡格雷的异同点； 3．低分子肝素和普通肝素的区别有哪些？ 4．他汀类药物在冠心病防治中的地位和意义； 5．不稳定型心绞痛的诊断要点和治疗原则； 6．该病例用药还有哪些需要调整的吗？ 7．冠心病病人的药学监护重点和用药教育； 8．高血压病的诊断要点和用药原则。