《临床不合理用药实例评析》600例，如何查看

请问各位新朋友《临床不合理用药实例评析》600例，我只看到12例，其它如何获悉。

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因为其中内容在《中国乡村医生》杂志发表过（连载），也可通过万方数据下载

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我在《中国乡村医药》杂志上查到 葛建国老师发表的“不合理用药实例分析” 连载，不知道是不是你需要的。

13   吗啡控释片—掰开服用
        【病史摘要】  患者，男，78岁。患“原发性肺癌”胸部剧痛，给予吗啡控释片掰开后口服。
        【处方】
                 吗啡控释片 1/2片  1/d  口服  
        【分析】  近年来上市的控释、缓释片剂药物越来越多。因为它能起到长效作用，减少服药次数，给病人服药带来了方便。控释、缓释制剂是在生产时加入了特殊的材料，药片内所含的药物成分被分成速释和缓释两部分，然后通过特殊成分形成的隔膜控制药物的释放速度，以达到控释、缓释和速效、长效的目的。缓控制剂是否可以掰开使用主要看其释药技术和原理。如果中间有刻痕的通常可以掰开服用，若临床要求分剂量使用，则可以按药物上的划痕给药。
        骨架型盐酸吗啡缓释片，采用固体分散技术，以疏水脂质材料为缓释骨架材料，释放时以骨架溶蚀及扩散方式进行，其正确服用方式为：整片吞服，不可截开，成人每隔12h服用1次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史选择不同规格的药片。不能掰开使用的缓控制剂被掰开后控释膜被破坏，药物会迅速释放出，就达不到控释缓释和速效长效的目了，有时还可以引起体内药物浓度骤然上升，造成药物中毒。吗啡的控释制剂，服用后使疼痛大大减轻，如果将1片分成2份，老年人1次服用半片，其结果就有可能引起吗啡中毒。
        盐酸曲马多缓释片采用的是特殊缓释技术，片剂中间有刻痕，但只能沿刻痕掰开，半粒使用。这样设计是因为曲马多为强力中枢镇痛药，在强调三阶梯镇痛疗法时，是从小剂量开始逐渐加大剂量。半粒的用法是经常采用的，这样能方便患者及时调整用药剂量。
        【建议】  吗啡控释片不可掰开服用。必须整片吞服。

14    急性有机磷农药中毒—高渗葡萄糖注射液
        【病史摘要】  患者，男，34岁，因“口服氧化乐果20分钟”入院。诊断：急性口服有机磷（氧化乐果）重度中毒。在洗胃后给予阿托品、碘解磷定静脉注射，同时给高渗葡萄糖静脉滴注。
        【处方】
        阿托品注射液               3mg     静脉注射    每15分钟1次
        50%葡萄糖注射液            40ml
        碘解磷定注射液             1.0g    静脉注射    每2h1次
        10%葡萄糖注射液            3000ml  静脉滴注
        【分析】  有机磷酸酯类毒性是由于亲电子性的磷与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，从而失去了水解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起了以乙酰胆碱为递质的胆碱能神经过度兴奋，产生一系列毒性症状。阿托品为抗胆碱药，对抗乙酰胆碱对M胆碱受体的兴奋作用。碘解磷定为胆碱酯酶重活化剂，能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，恢复胆碱酯酶的活力。抢救中大量输入高渗葡萄糖液，滴速又快，这样一方面可使体内碘解磷定及阿托品的有效血药浓度被稀释；另一方面葡萄糖也影响被激活的胆碱酯酶活力。有实验比较证明，用复方氯化钠注射液与10%葡萄糖液各1000ml经静脉输入后，测定胆碱酯酶活力，其结果是不同的。复方氯化钠注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液却下降7～9U，再者，体内合成乙酰胆碱需要有乙酰辅酶A参与。而葡萄糖在体内降解时的中间产物为丙酮酸，它能在线粒体内经氧化脱羧生成乙酰辅酶A。所以输入高渗葡萄糖就等于提供合成乙酰胆碱的物质基础，结果增加了乙酰胆碱的毒性症状。
        【建议】  有机磷农药中毒时，输液以氯化钠注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠注射液为宜，不应使用10%或50%高渗葡萄糖液。在使用阿托品与碘解磷定时不宜大量补液，以免抢救药物浓度被稀释，影响疗效。
15     急性有机磷农药中毒—辅酶A、胞磷胆碱、碘解磷定
        【病史摘要】  患者，男，2岁，因“误服敌敌畏2h”入院。诊断：急性有机磷农药（敌敌畏）重度中毒。在洗胃后给予阿托品、碘解磷定，同时给予三磷酸腺苷、辅酶A、胞磷胆碱静滴，共应用碘解磷定8d。
        【处方】
        阿托品注射液        3mg     静脉注射      每30分钟1次
        10%葡萄糖液         100ml  
        碘解磷定注射液      0.25g   静脉滴注  每6h1次
        10%葡萄糖液         200ml
        三磷酸腺苷注射液    40mg
        注射用辅酶A        100U
        胞磷胆碱注射液      0.25g   静脉滴注  1/d
        【分析】  有机磷农药中毒体内乙酰胆碱蓄积过量。辅酶A为体内乙酰化反应的辅酶，外源性补充辅酶A，可生成更多的乙酰辅酶A，最后生成乙酰胆碱。胞磷胆碱能促进体内卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水平和脑中胆碱浓度，进而促进胆碱能突触处乙酰胆碱的利用和释放。急性有机磷中毒时如给予辅酶A、胞磷胆碱，可使体内乙酰胆碱含量进一步增加，不利于有机磷中毒的抢救。
        胆碱酯酶复能剂对形成不久的磷酰化胆碱酯酶易于再活化，不能使已老化的胆碱酯酶复活，故用药越早越好。若已老化再给过量的胆碱酯酶重活化剂反而使胆碱酯酶被抑制，并可与磷酰化中毒酶形成有毒的磷酰肟。中毒超过3d，胆碱酯酶已老化，不宜应用胆碱酯酶复能剂。首次足量给药，不但疗效好，恢复快，而且重复用药次数和药物总用量少。中重度中毒患者应采用静脉注射给药，不宜采用静脉滴注，因所给药物不易达到有效血药浓度。复能剂的半衰期为1～1.5h，必须重复用药，以巩固疗效。然而，应根据病人病情重复用药，不宜机械定时地重复用药，以免引起药物过量中毒或药量不足的不良后果。重度中毒应用重活化剂应每h给药1次。本例应用重活化剂采用静脉滴注和机械定时给药，重复用药间隔时间太长（6h），用药长达8d，导致起效慢，疗效差，副作用大，花费多。
        【建议】  在体内胆碱酯酶活力未恢复前、中毒症状未消除时，不宜应用辅酶A、胞磷胆碱及含有辅酶A的能量制剂。
        确诊有机磷农药中毒后应立即应用胆碱酯酶复能剂，给药前或给药时取血测全血胆碱酯酶（chE）活力，可选用碘解磷定或氯磷定加生理盐水稀释后缓慢静脉注射。首次给药后0.5～1h，全面检查病人和取血测chE活力。根据检查结果，重复应用碘解磷定或氯磷定。给药1h后，全面检查病人和取血测chE活力，根据病情和检查结果，再决定是否重复用药。烟碱样中毒症状肌颤消失，全面chE活力恢复至正常值的60%以上后，停药观察，第2～3h再测chE活力1次。如停用后活性又下降，继续用药。烟碱样中毒症状消失，血chE活力稳定在正常值的60%以上时，停用胆碱酯酶重活化剂。
        氯磷定可肌内注射或静脉注射，使用方便，毒性较碘解磷定低，作用快，疗效优于碘解磷定（0.25g氯磷定的药效相当于0.4g碘解磷定）。氯磷定为抢救有机磷农药中毒应用胆碱酯酶复能剂的首选药。由于碘解磷定的副作用较多，并需静脉给药，在寒冷季节药物溶化慢，紧急抢救时会耽误时机，不利于抢救，故目前已为氯磷定所代替。
        1989年以来，全面推广了解磷注射液治疗急性有机磷农药中毒新疗法，抢救成功率达96.94%，重度中毒病人抢救成功率达83.33%，医疗费从每例500元降到几十元。新疗法具有见效快、效果好、简便易行、副作用小等特点，建议采用新疗法治疗急性有机磷农药中毒。

《临床不合理用药实例评析》内容简介
       作者对数十家县级以上医院临床用药情况进行调查，从中选择出典型的不合理用药实例进行分析，归纳总结编写成书。全书共分20章，按照药理作用进行分类，每组实例包括标题、病史、处方、评析、建议。药品名称以《中华人民共和国药典》(2010年版)规定的药名为准。书中所列举实例中前药为甲，后药为乙。所谓不合理用药，一般是指甲药受乙药的影响产生各种非预期的不良后果。书后附有中文索引和通用药名及别名对照，便于读者查阅。本书资料翔实可信，评析科学恰当，建议合理实用，反映和纠正了临床不合理用药的现象，有助于避免因处方不当而造成的失误。可供临床医师、药师，医药院校医学、药学专业学生学习参考，亦可作为医疗机构人员岗位培训和继续教育的辅助教学用书。

编辑推荐
      《临床不合理用药实例评析》评析各类不合理用药600多例，旨在引起读者的重视，并为临床医师正确用药提供参考，防范类似现象的发生，保证临床用药安全、合理。

主审简介
谢惠民，1927年生，1953年毕业于华西医科大学。现任北京隆福医院教授、主任药师，北京中医药大学名誉教授，中国药学会高级会员、学术部主任，北京药学会理事。《中国药事》《中国医刊》《中国临床医学杂志》等期刊副主编、常务编委、编委。北京市第八届人大代表。从事临床药学、药理、药剂学研究几十年，在临床药学、药学史及药物相互作用方面具有很深的造诣，擅长临床用药及合理用药。先后出版过医药专著78部，代表著作有《新编药物学》第10版至第16版，《合理用药》第1版至第5版，《127种药物为什么淘汰》《调剂与制剂》《注射剂知识》等。发表论文30余篇，每年发表科普作品数十篇。1990年6月被中国科普作协评为全国优秀科普作家，1980年获北京市科学技术奖，1993年享受国务院专家津贴。

作者简介
葛建国，男，1963年3月出生，毕业于新乡医学院临床医学专业，任河南省鄢陵县人民医院医务科科长，内科主任医师，许昌市优秀学术技术带头人，许昌市青年科技奖获得者，《河南科技报》健康版特邀专家，河南省中西医高血压病学会常务委员，河南省中西医糖尿病学会委员，许昌市内分泌学会常务委员，许昌市中西医糖尿病学会常务委员，许昌市危重病学会副主任委员。任中国特效医术研究会理事，《医学信息》杂志副主编，《中国临床康复》、《中国医学创新》、《中国现代药物应用》、《基层医学论坛》杂志编委。从事内科专业28年，专业理论扎实，诊疗技术精湛，在糖尿病、糖调节障碍、代谢综合征、血脂异常、原发性高血压诊断和治疗方面有较深造诣和专长，特别擅长中西医结合治疗糖尿病及其并发症。在医学期刊发表论文189篇。主编《临床药物新用》、《抗菌药物应用新知》、《药物不良反应文集》、《临床药学理论与实践》、《实用复方药物手册》、《临床不合理用药实例评析》，并参加《新编临床内科诊疗学》、《全科医生诊疗手册》、《内科急症的诊断与急救》等10部专著的撰写工作。    获《新医学》、《中级医刊》等国家级医学期刊举办的业务测验一等奖20次，获《中原医刊》举办的“医学百题竞赛”第1名。获许昌市科技进步二等奖5项。被许昌市总工会命名为市技术创新能手，被河南省科协命名为先进工作者。    通讯地址：河南省鄢陵县人民医院  葛建国  邮编：461200      电  话：（0374）7130062  电子邮箱：hnylgjg@126.com

《临床不合理用药实例评析》一书部分内容曾在《中国乡村医药》杂志连载，题目：不合理用药实例分析。葛建国编著，著名药学专家谢惠民主审，2011年1月人民军医出版社出版。定价：36元。邮购办法：免收邮费，购5本以上者每本30元，汇款时请详细填写姓名、地址、邮编。汇款地址：河南省鄢陵县人民医院，收款人：葛建国，邮编：461200。电话：0374-7130062。电子信箱：hnylgjg@126.com。