【药师空间】沙格列汀与格列吡嗪属于重复用药吗？

门诊有时候会见到“沙格列汀与格列吡嗪”出现在同一张处方中。有人会有疑惑，这两个药物均能促进胰岛素分泌，难道不是同种作用机制的药物重复使用吗？

其实不然，下面从两药的分类/作用机制、指南共识、临床应用等方面进行详细的阐述。

一、药物分类

沙格列汀：属于二肽基肽酶4（DPP4）竞争性抑制剂。

格列吡嗪：属于第二代磺脲类降糖药。

二、作用机制方面

沙格列汀：降低肠促胰岛激素的失活速率，增高其血液浓度，从而以葡萄糖依赖性的方式减少2型糖尿病患者空腹和餐后的血糖浓度。此外，沙格列汀对胰岛功能具有双调节作用，在促进胰岛素分泌的同时还能抑制胰岛素α细胞分泌胰高血糖素，促进葡萄糖向细胞内转运的同时减少糖原分解以及糖异生，因此具有高效调节血糖的作用[1,2]。

格列吡嗪：主要依靠刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，包括依赖KATP通道和不依赖KATP通道刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。此外，还具有部分胰岛素增敏作用，人体葡萄糖钳夹试验表明，磺脲类药物可使外周葡萄糖利用率增加10%～52%(平均29%)[3]。

三、指南/共识方面

（1）2016年发布《磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版)》中提到“磺脲类药物单药治疗血糖控制不佳时，联合DPP-4抑制剂可更好地控制血糖”[3]。

（2）2022年发布《基层医疗机构二肽基肽酶 4 抑制剂临床应用常见问题专家指导建议》中关于DPP-4抑制剂的临床应用部分指出“DPP‐4i 可单独使用，也可与二甲双胍、α 糖苷酶抑制剂、SU、TZD、钠‐葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）及 Ins 联用”[1]。

（3）2019年发布《中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》中提到“二甲双胍存在禁忌证或不耐受的患者，其他口服降糖药物联合治疗中包含DPP-4+磺脲类药物，其次在三联治疗方案中也提到二甲双胍+DPP-4+磺脲类药物的治疗方案”[4]。

（4）2022年发布《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022 年版）》中提到“三联治疗方案中包含甲双胍+DPP-4+磺脲类药物的治疗方案”[5]。

综上所述，不管从药物分类还是目前指南共识推荐，两药不属于重复用药，可以联合使用。

那么，两药虽然能同时使用，但是均可以促进胰岛素分泌，难道不属于同种作用机制用药吗？

其实不然，两药虽然同样可以促进胰岛素分泌，但是其实两药作用的靶点、通路是不同的，最终作用于胰岛细胞的作用也是不同的，降低血糖的作用机制存在很大的差别，因此，两药其实属于不同作用机制的降糖药物，知识其中有部分重叠效应。

沙格列汀通过抑制DPP-4酶，DPP-4是普遍存在的酶，在大多数细胞表面表达，可灭活多种具有生物活性的肽，包括GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素释放肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)；因此，抑制该酶可通过多种作用影响血糖调节[6]。糖尿病病理生理机制“八重奏”中（如下图），沙格利汀能够覆盖其中的“三重奏”即胃肠道肠促胰素效应、胰腺β细胞、胰腺α细胞[7,8]。

图1.T2DM病理生理机制“八重奏”及OAD作用靶点

来源：Ehtasham Ahmad 1, Soo Lim 2, Roberta Lamptey etal.Type 2 diabetes[J].Lancet.2022.

格列吡嗪主要靠不断刺激胰岛β细胞分泌胰岛素达到降低血糖的作用，因此，它发挥作用的前提一定是患者本身仍然存有一定的胰岛功能（一般认为需要超过30%）。对于2型糖尿病患者如长达10年以上的大多数患者均需要在磺脲类基础上联合运用另外的降糖药物或胰岛素或者改用其他机制降糖药物，它的发生主要是β细胞功能衰竭、胰岛素抵抗增加、磺脲类受体不敏感及传导通路异常、自身免疫反应及基因多态性有关[9]。

因此，综上所述，两药并非重复用药，可以联合使用。但是需要注意沙格列汀与格列吡嗪联合用药导致的低血糖，需要密切监测患者的血糖情况。

参考文献

[1]沙格列汀说明书.2018,阿斯利康制药公司.

[2]中华医学会内分泌学分会神经与内分泌学组,基层医疗机构二肽基肽酶4抑制剂临床应用常见问题专家指导建议[J].中国糖尿病杂志,2022,2(30):81-85.

[3]母义明,杨文英,朱大龙.磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版)[J].药品评价, 2017, 14(1):5-12.

[4]中华医学会内分泌学分会,中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2019,3(35):190-199.

[5]《中国老年型糖尿病防治临床指南》编写组. 中国老年 2 型糖尿病防治临床指南 (2022 年版)[J]. 中国糖尿病杂志,2022,30(1):2-51.

[6]Stensen S, Gasbjerg LS, Rosenkilde MM.etal.Endogenous Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide Contributes to Sitagliptin-Mediated Improvement inβ-Cell Function in Patients With Type 2 Diabetes[J].Diabetes. 2022;71(10):2209.

[7]Ehtasham Ahmad 1, Soo Lim 2, Roberta Lamptey etal.Type 2 diabetes[J].Lancet, 2022,11(1):1803-1820.doi: 10.1016/S0140-6736(22)01655-5.

[8]Korytkowski M, Thomas A, Reid L, et al. Glimepiride improves both first and second phases of insulin secretion in type 2 diabetes[J]. Diabetes Care, 2002, 25: 1607-1611.

[9]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识(2012年版).

作者简介：

田雪梅，临床药学硕士，ICU专业临床药师，中华医学会临床药师培训基地ICU专业带教师资。

擅长：抗感染、抗凝以及个体化用药等，开展抗凝联合门诊。

主持参与省级课题，发表学术论文以及药学科普书籍；

获奖情况：第33届长城心脏病学会（GW-ICC）暨亚洲心脏大会（AHA2022）；紫禁城会议优秀论文；中华医学会-临床药学分会高质量论文；第三届三知药师论坛（KHPPF2023）论文三等奖；北京药学年会论文壁报展示证书等；参加多项专业技能比赛获奖等；发表一百多篇科普文章等。

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