记得是在某一年10月1日晚上，本是一个普天同庆的日子，可怜的我还坐在从老家回医院的车上。雨，还在下。
“这该死的天气，还有这该死的会诊！”坐在车里的我咒骂着。虽然心情不佳，但工作还是得做。在接近两小时的颠簸中，我来到了医院，在披上了一身洁白的褂子后，感觉心情稍微好了一些，来到了请会诊的科室。
“这是一位老年女性，”接诊医师向我汇报中，“病理诊断为食管癌，我们进行了......目前患者情况.....考虑......”我根本没有心思听进去，我心里还想着那一桌子香喷喷的饭菜和那暖暖的被窝。“那么还是看看病人吧。”接诊医师建议道。他看我不置可否，于是带我进行消毒穿戴后，进入了监护病房。
映入我眼帘的是一位白发苍苍的老奶奶，干瘪的嘴唇、枯燥的双手、浑浊的眼球，但眼神中充满了对生的渴望；双肺随着呼吸机的频率起伏着，全身上下插满了各种各样的管子，血透仪在无声地哀鸣着，仿佛在诉说着床上躺着的老奶奶的不幸。一时之间，我突然感觉晴天霹雳般。“天啊！我都做了些什么？我穿了这一身神圣洁白的衣服又是为了什么？”我不停地问自己。“对了，我是一名临床药师，我应该和医师一起起着救死扶伤的职责，而我却为了自己情绪，影响到了工作的客观，甚至有可能影响到一位慈祥的老奶奶的生命！”
我转过身对接诊医师说了句抱歉，走出了监护病房，来到厕所用冷水洗了个脸。接诊医师以为我身体不适，也赶了上来。我转过头对他说：“对不起，刚才不在状态，我想再看看那位老奶奶的病史以及诊疗经过。”接诊医师满脸兴奋地说：“好！咱们去办公室边看边讨论！”
患者病史简单描述如下：这是一位78岁的老年女性，一年前因发现声音嘶哑，吞咽困难入院。入院后通过喉镜发现食管新生物，取出活检诊断食管癌，诊断明确。为求进一步治疗，遂入我院行手术治疗，术后一直呼吸机辅助通气，SIMV模式，吸氧浓度40%。术后第5天，出现咳嗽、咳痰，痰液黏稠，进而当天晚上出现发热体温高达39℃，心率112次/分，呼吸频率30次/分。血白细胞（WBC）13×109/L，中性粒细胞（N）94.5%，C反应蛋白125mg/L，降钙素原1.43pg/ml。血气如下：PO2：67mmHg，PCO2：52mmHg，SaO2：85%。肺部听诊，双肺散在湿啰音。胸部床旁X线片显示，双肺下野有斑片状渗出影。诊断：肺部感染、肺炎，二型呼衰。调整呼吸机模式为PSV模式，吸氧浓度上升至60%，维持SaO2至90%以上。抗生素选择头孢噻利进行抗感染治疗。双肺湿啰音稍有改善，但高热仍旧不退。与此同时，在术后第2天，肌酐立即上升至258μmol/L，尿素氮：8.6mmol/L，且有上升趋势。肾内科会诊后，考虑术后引发急性肾损伤AKI。抗感染效果不佳，且由于肾功能异常药物剂量需要调整，遂请临床药师进行现场指导。
看完病例后，分析如下：老年女性，术后一直呼吸机通气，通气5天左右出现发热、咳嗽、咳痰等症状，胸部X片、体征、血象、C反应蛋白、降钙素原等符合肺部感染诊断，认为诊断明确，考虑肺炎。由于为院内感染，考虑院内获得性肺炎HAP；由于为呼吸机辅助通气，再次定义为呼吸机相关性肺炎VAP；通气时间为5天左右，考虑晚发型VAP；呼吸频率>30次/分，PaO2/FiO2=167.5<250，尿素氮>7mmol/L，满足重症肺炎诊断标准，故综合考虑为晚发型重症VAP。根据流行病学结果提示：常见致病菌为非发酵菌为主，建议停用头孢噻利，改为头孢哌酮舒巴坦钠，由于肌酐为258μmmol/L，根据Cockcroft-Gault公式计算出肌酐清除率为10.784ml/min。根据上述肾脏参数，粗略地估算出头孢哌酮舒巴坦钠剂量为1.5g，每12小时一次，静脉滴注，建议透析后给药，强烈建议积极送检，明确病原菌。
10月2日，查房：刘奶奶体温高峰有所下降，38.4℃左右，肺部体征稍改善。
10月3日，查房：体温38.2℃、呼吸26次/分、WBC：14×109/L，C反应蛋白：160mg/L，降钙素原：1.59pg/ml。痰培养示：鲍曼不动杆菌，XDR广泛耐药。查体，肺部体征继续减少，抗感染有效，继续治疗。
10月6日，查房：行抗感染治疗5天，刘奶奶低热，体温37.8℃，WBC：12.3×109/L。痰培养结果示：鲍曼不动杆菌，XDR。目前病情变化不大，仍需呼吸机辅助通气治疗，吸氧浓度FiO2，仍为60%。继续抗感染治疗，加做头孢哌酮舒巴坦钠药敏。
10月10日，查房：行抗感染治疗9天，刘奶奶仍旧低热，37.6℃，WBC：13.4×109/L。痰培养结果示：鲍曼不动杆菌，半定量≥105cfu/mL10*5。考虑为致病菌，药敏结果示：头孢哌酮舒巴坦钠，MIC=32μg/mL，中介，为目标菌，建议目标治疗。舒巴坦剂量建议上升至4g/d，但超过肾功能损害推荐剂量，需进行医患沟通。于当天下午主任医师、药师、家属进行了充分沟通，同意将舒巴坦的量加至4g，但需密切监测肾功能变化。
10月11日，查房：目标治疗后1天，刘奶奶低热37.5℃，肌酐215μmol/L。病情变化不大。
10月12日，查房：目标治疗后两天，刘奶奶今未发热，WBC：8.7×109/L。C反应蛋白：46mg/L，降钙素原：0.43pg/ml。听诊，呼吸音减轻，仍然可听见少许湿啰音。血气分析：PaO2：89mmHg，PCO2：41mmHg。呼吸机模式调整为CPAP，FiO2调整到45%，SaO2>90%。认为抗感染有效。
10月14日，查房：目标治疗后4天，刘奶奶未发热，痰培养：鲍曼不动杆菌。肌酐176μmol/L，继续治疗。
10月17日，查房：目标治疗后7天，刘奶奶一直未发热，WBC：7.3×109/L，C反应蛋白：20mg/L，降钙素原：0.15pg/ml。听诊，未见湿啰音。血气分析：PaO2：89mmHg，PCO2：41mmHg。呼吸机模式调整为CPAP，FiO2调整到45%，SaO2>90%。认为抗感染有效。痰培养：鲍曼不动杆菌。
10月21日，查房：刘奶奶突发高热伴意识障碍，咳嗽、咳痰且伴随腹泻、腹痛。血气分析：PaO2：53mmHg，PCO2：65mmHg，吸氧浓度再次升高，上升至80%，病情再次转危。请临床药师急会诊，考虑假膜性肠炎，建议加用口服万古霉素125mg，一日4次；复查血钾，明确意识障碍的原因；复查胸部X线片；选择对乙酰氨基酚退热，减少对肾脏、胃肠道损害。
10月22日，查房：胸部X线片提示，右下肺中量胸腔积液。主任医师分析：考虑食管气管瘘，伴发食管胸膜瘘。胸腔积液量不多，不建议穿刺引流，瘘道较大，需进行二次封堵术，但年龄较大不建议二次手术，建议保守治疗。需加大抗生素力度，停用头孢哌酮舒巴坦钠，改为美洛培南。我不建议升级抗生素，但遭到主任医师拒绝。
10月23日，刘奶奶病情继续恶化，血钾示2.6μmol/L。我查房后，建议立即静脉补钾。不建议升级抗生素，且再次建议胸腔闭式引流。建议仍旧遭主任医师拒绝。
10月24日，主任医师邀请药师进行了会谈。主任医师认为，患者老年女性，食管癌术后引发食管气管瘘以及食管胸膜瘘，瘘道不封堵，感染以及胸腔积液仍旧会发生，但奶奶由于年龄以及基础疾病的关系，不建议二次手术。建议奶奶出院治疗。不过家属治疗意愿强烈，需听临床药师的意见，所以先和我沟通一下。我仍认为奶奶有可治愈的概率，所以我愿意遵循家属的意愿，积极治疗。主任医师语气强硬：“这是我的科室，如果你愿意治疗，那么你收走吧！”
10月25日，在主任医师的组织下，举行了三方会谈。我全程处于游离状态，只是不断地点头。很快在家属签署了自动离院同意书后，结束了会谈。我离开了临床，仍旧懵懵懂懂。
10月26日，刘奶奶办理了出院手续。
10月27日，在离院的车上，一位慈祥的奶奶与世长辞。
时隔三年，每每想起此事，心里感觉都像被抽空了一样。我还在问自己：临床药师就仅仅是医师的附属品吗？理想中的临床药学世界与现实中医生独大的局面究竟该如何面对呢？如果你是我，你会怎么办？尽管这件事一直萦绕在我心头挥之不去，但我并没有因为这次挫折而放弃我的追求，几年来我一直坚持努力着，希望有一天，能改变这种让我无奈的现实。
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