【有奖征答】前线药师杨勇，针对NCP患者诊治发出的专业7问，欢迎回复讨论

f. 临床诊断的药物治疗和确诊患者的药物治疗是否在方案上有差别？
个人认为决定药物治疗方案更重点是关注病情的严重情况和进展速度，进行风险收益的权衡，诊断只是一个方面。

A1
在《亚健康对细胞免疫影响的实验研究》一文中CD3，CD4，CD8，CD4/cd8的水平较正常值低（P<0.05）.在《沈阳市某学校教师的亚健康情况及外周血淋巴细胞亚群分析》亚健康组与健康组比较总T细胞、Th、NK细胞比例差异均有统计学意义(P<0.05)。在《慢性疲劳综合征对人体T淋细胞亚群及健康的影响》一文中986名慢性疲劳综合征者T细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8值和正常人有显著差异(P<0.01,P<0.05)。T细胞亚群水平在一定程度上反应免疫功能的变化，该值的异常提示免疫功能紊乱。WHO的一项全球性调查表明, 真正健康的人仅占5%, 患有疾病的人占20%, 而75%的人处于亚健康状态。《3485例应用胸腺五肽预防SARS的疗效分析》文中提到医务人员、医务人员、一线医务人员应用不同剂量 、疗程的胸腺五肽（免疫调节剂），无感染SARS病例。《乙型肝炎病毒感染伴焦虑患者体内免疫应答研究》中，胸腺肽对乙型肝炎病毒患者免疫功能具有调节作用。综上，我们中的很多人可能都处于亚健康状态，可能均出现免疫功能紊乱的境况。在这个特殊时期，对于奋战在前线的医务工作者，每天超负荷的工作量，透支的体力随时会把身体击垮。尽管机体本身有一个自我调节、恢复过程，但是因事态紧急、时间及条件的限制，无法在较短时间内恢复，本来亚健康的身体变得更坏。胸腺肽能促使有丝分裂原激活后的外周血中的T淋巴细胞成熟，增加T细胞在各种抗原或致有丝分裂原激活后各种淋巴功能。综上，在当前这种情况下（武汉高强度高负荷工作下）亚健康，身体机能相对较差的人员使用胸腺肽是很有必要的，
但胸腺肽对细胞免疫功能整体提高有较长的反应期，注意疗程，可以弥补机体自身消耗导致的不足。现在有很多比较现成的“健康自我评估量表”，可以不定期作自我评估。但是，自国家采取积极救治、隔离、加强自我防护以来，现在新冠肺炎的感染态势得到明显控制，说明上述方法是阻止病毒继续扩散的有效方式，因此使用药物提高免疫力只是一个辅助，最根本的还是做好防护，提高身体免疫力等。
A2
洛匹那韦/利托那韦基础上联合胸腺肽或干扰素制剂联合与否效果如何目前对于一个新型病种的情形下，只能结合先前如SARS&#8259;Co V、MERS&#8259;Co V的治疗经验来探索好的有效的救治方案，尽管他们不属于同一种病毒，但是病毒致病性、机理都有很多的相似点。Jasper Fuk-Woo Chan研究发现，在MERS普通狨猴模型中发现，当狨猴感染MERS&#8259;Co V 6 h 后使用洛匹那韦/利托那韦联 合 使 用IFN &#8259;β1b 取 得 了 更 好 的 疗效。Spanakis 等的研究发现，一名MERS 患者在联合使用IFN&#8259;α、利巴韦林和洛匹那韦/利托那韦治疗2 d 后，血液中即检测不到 MERS&#8259;Co V 水平。干扰素分型很多，但联用效果不尽相同，Jasper Fuk-Woo Chan的研究中发现，洛匹那韦/利托那韦联合干扰素-α2a、-α2b、β1a效果明显弱于IFN &#8259;β1b。基于上述的相关研究及目前公认的抗病毒药物作用机制，不妨尝试一下。但是也要考虑干扰素联合的类型，抗病毒药的给药时机（是否存在免疫耐受）。


b. 不同的组合治疗之间疗效的差异性（洛匹那韦/利托那韦，阿比多尔，利巴韦林，奥司他韦）?有专家也提出，极少部分危重患者把基本上能用的抗病毒药物都用上了，当考虑抗病毒治疗的时候，药物附加损害怎么评估？
上述提及的4个抗病毒药物机制各不相同，在早期治疗SARS&#8259;Co V、MERS&#8259;Co V感染均有应用，因病毒结构的差异性，也导致有效性不同。国家卫健委陆续发布新冠肺炎诊疗方案中均提及上述药物，截止到今日，全国累计治愈患者达到18261例，可见治疗方案效果还是很明显的。基于18261例甚至更多的样本量，通过分层、分条件，可否利用这些数据促进统计学模型的建立，进而预测整体治疗的有效性。
诊断为危重的新冠肺炎患者，他至少符合下列任何一条：1.呼吸窘迫，RR≥30 次/分；2.静息状态下，指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg （1mmHg=0.133kPa）。（三）危重型。符合以下情况之一者：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。而真正导致上述严重表现的是病毒还是炎症风暴，目前在没有显著抗病毒治疗药物的前提下，此时的各个器官的维持治疗还是积极的抗病毒治疗（可能无效）二者如何去平衡是一个很纠结的问题，毕竟无效的抗病毒治疗可能诱导病毒变异及自身的药物不良反应加重器官损伤，积极的维持治疗有可能为机体产生抗体提供缓冲期。在利巴韦林导致的严重不良反应中肺炎、病毒性肝炎、病毒性结膜、病毒性脑炎、急性肾损伤等，相对而言这个药安全性最低。奥司他韦可引起严重的精神异常。不建议所有抗病毒一起使用，结合患者受损情况，选择相对安全的抗病毒药物使用即可，加强维持治疗很重要。


C.上海中山医院重症医学科副主任钟鸣医生指出，他所诊治的患者中，很多病人死于肺之外的多器官衰竭，比如心肌炎、肾衰竭等。华中科技大学同济医院联合陆军军医大学西南医院研究的论文《Caution on kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients》指出新冠状病毒的患者中，肾功能受损较为常见，这可能是病毒感染作用的机制之一，并最终可能导致严重的后果甚至导致多器官衰竭和死亡，此外，既往文献报道，在非典SARS患者中，尽管急性肾脏损害的患者比例不高（6.7%），但有急性肾脏损害的患者死亡率高达92%，有数据表明，新冠病毒的关键受体ACE2在人体肾脏中存在高水平表达（比肺部高近100倍），提示肾脏可能是新冠病毒的主要攻击靶点之一，论文报告了来源于武汉、黄石和重庆的59例感染患者肾功能的病例研究，其中64%的患者在入院第一天就检测出尿蛋白，提示在入院前或入院当日就可能存在肾脏损害。在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》中推荐的磷酸氯喹、阿比多尔、利巴韦林、干扰素、洛匹那韦/利托那韦等药品的说明书中，未提及以上药物有肾损害，但不建议同时应用3中以上抗病毒药。综上所述，药物附加损害肾脏的因素较小，病毒感染作用机制损害肾脏可能性更高。


d.e 循证医学强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上，但不排除医生的临床经验、临床资料等的综合运用。循证医学对新冠的治疗是有用的，对病毒的防控、抗病毒的治疗、支持治疗等都是在循证医学的指导下应用于临床，如2020年2月16日，武汉金银潭医院完成了两例COVID-19患者的解剖工作，发现冠状病毒可导致大量肺泡损伤和进行性呼吸衰竭，而急性呼吸窘迫综合征（ARDS）采取的给氧措施等，就是在循证医学指导下进行的，尽管《柳叶刀》2月7日在线发表的一篇评述文章提到，临床证据不支持糖皮质激素用于COVID-19患者，但是从这次解剖观察到的肺水肿和透明膜形成的病理表征来看，研究人员仍然建议应在适当的时候考虑对重症患者使用糖皮质类固醇和呼吸机治疗，这就是临床再将一线诊治经验进一步融合、提炼形成新的证据指导临床实践。自抗新冠以来，我们的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》也从第一版不断和实践相结合更新到现在的试行第六版，由此说明，只有将一线诊疗、护理经验和循证医学相融合，才能控制好新冠病毒，对我们更直观、更深刻的认识新冠病毒大有帮助。综上所述，实践和循证同等重要，两者相辅相成，缺一不可。


F 为什么会出现临床诊断，主要是因为苦于检验人员、试剂盒、仪器等因素远远满足不了日益增加的新冠肺炎患者，这些患者若迟迟不诊断，不收治入院，长期置于院外的犹如一颗定时炸弹，很危险。临床诊断得益于各大医院充足的影像学检查设备及专业人员，可以弥补通过实验室确诊人力物力不足的问题。毕竟现在没有一个确切及非常有效的手段及方案来治疗新冠肺炎，不管是临床诊断还是确诊患者，个人认为药物治疗方面的方案应该都差不多，二者药物治疗的目的都是改善症状，控制病情，让患者治愈，但是对于临床诊断的患者出院的标准应该就不能只靠临床症状好转及影像学改变，一定是按照确诊患者出院标准来。

G 每天出院的患者日益增多，说明现在的治疗方案及相关措施很有效果。对于没有特效药的当前状况，况且能活动的患者说明其病情不是很严重，其自身免疫力已经发挥作用，加上规范的治疗、精细的护理及监护，规范的防护，加上愉悦的心情、适当的运动对患者病情的恢复，患者体内抗体的形成是及其有利的，好心情、适当运动（结合自身状况）对提高患者免疫力的积极作用是个不争的事实。方舱医院内患者体质千差万别，建议划片区管理，对认定为轻度新冠肺炎患者基础疾病多少，年龄大小，高危因素多少等状况再分区管理，活动区域隔开。