本文作者：哈尔滨医科大学附属第一医院 孙嘉良
化疗所致恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最常见的化疗不良反应。长期以来，化疗所致恶心呕吐易造成代谢紊乱、营养失调，及对患者的情感、社会功能会产生负面影响，更为严重的是导致患者畏惧化疗、住院时间延长、生活质量下降、依从性下降，甚至导致化疗的减药甚至停药。因此，对化疗所致恶心呕吐进行积极、合理地预防和处理是十分必要的。为了更好地预防和处理，我们先介绍一下化疗所致恶心呕吐的类型及抗肿瘤药物的催吐性分级。 化疗所致恶心呕吐的类型按照发生时间通常分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。 ①急性恶心呕吐一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5~6小时达高峰，但多在一天内缓解。 ②延迟性恶心呕吐多在化疗24小时之后发生，可持续数天。 ③预期性恶心呕吐是指患者在前一次化疗时经历了难以控制的恶心呕吐之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。 ④爆发性呕吐是指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治”。 ⑤难治性呕吐是指以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。 抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所使用药物的催吐潜能，即药物自身的因素。一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级，是指如不予以预防处理呕吐发生率分别为> 90%、30% ~ 90%、10% ~ 30%、< 10%。具体参见表-1和表-2。所应用的抗肿瘤药物其催吐性分级是影响止吐药物选择最主要的因素。
①高度催吐性化疗方案：推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂。②中度催吐性化疗方案：推荐第1天使用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2、3天继续使用地塞米松。
③低度催吐性化疗方案：建议使用单一止吐药物如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂。
④轻微催吐性化疗方案：对于既往无恶心和呕吐史者不必在化疗前常规给予止吐药物，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案。
⑤多日化疗所致恶心及呕吐的预防：通常推荐在化疗期间每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2~3天。
预期性恶心和呕吐的治疗 此类恶心呕吐一旦发生治疗较为困难，因此预防其发生极为重要，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐。此外，渐进式肌肉放松训练、脱敏疗法和催眠，及苯二氮卓类（如：阿普唑仑和劳拉西泮）可用于治疗预期性恶心和呕吐。 解救性止吐与难治性恶心治疗 治疗的基本原则是酌情给予不同类型的止吐药，患者一旦发生此类问题应及时告知医务人员寻求帮助。 化疗可使5-HT3从消化道释放出来，与消化道粘膜的迷走神经末梢的5-HT3受体结合，进而刺激呕吐中枢引起呕吐。5-HT3受体拮抗剂通过与消化道粘膜的受体相结合而发挥止吐作用。各种司琼类药物的止吐作用及安全性类似，可以互换。常见5-HT3受体拮抗剂用法用量见表-3。
地塞米松是长效糖皮质激素，地塞米松是预防急性呕吐的有效药物，更是预防延迟性呕吐的基本用药。其生物半衰期190分钟，组织半衰期3天，可口服或静脉注射用药。地塞米松的用法用量见表-4。表-4 地塞米松预防不同催吐性风险化疗方案所致恶心和呕吐的用法用量
拮抗P物质，发挥止吐作用，目前常见的NK-1受体拮抗剂主要有阿瑞匹坦及福沙匹坦，其用法用量见表-5。
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis（Version 1.2019） 2. 化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版） 3. 肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）
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