反思丨血透相关血流感染暴发案例录

据财新网5月26日报道，江苏省东台人民医院血液透析患者院内发现感染丙肝病毒。一名患者家属告诉财新记者，感染人数不低于60人。
【财新网】（记者 刘登辉 实习记者 汤佩兰）：http://m.china.caixin.com/m/2019-05-26/101420072.html

“医院方面已经花了很大的代价给我们看病，免费治疗”，上述家属说。
感染者是在4-5月间陆续发现的。几十名接受血液净化技术的患者被先后检测出感染丙肝，具体感染原因尚在调查中。目前，东台人民医院医院领导一栏中，院长殷卫国的个人介绍信息已被撤下。
回顾既往的文献报道，不难发现类似的案例并不鲜见。我们再次回顾既往的类似案例，希望能给后续的处理及其他医疗机构以借鉴。
一例血透病人HCV急性感染引发的“血案”
2014年1月30日，田纳西州一血透中心在常规筛查时发现一名病人为HCV急性感染（病例A），随后该血透中心向田纳西州卫生部门报告。卫生部门对该中心调查发现，包括病例A 在内的9名病人（15%）被确认为HCV 感染，且病例A、B、C具有相同的基因型。该事件表明即使仅有一例血透病人发生急性HCV感染也应报告卫生部门，并进行调查以防止更多血透病人发生HCV感染。
调查后推测病例A和病例B最为可能的暴露时间分别为 2013年1月至5月和2009年11月至2010年6月，因为在此期间病例A、B使用过同一台血透机，且均在病例C使用过后使用。但住院信息显示，病例A、B、C在可能的暴露期间内在时间、空间上并未有重叠。此外未发现其它的共同暴露源。
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血透丙肝感染，不可不防
2012年11-12月份，某透析门诊部有6例血液透析患者被新诊断为丙型肝炎病毒感染。
流行病学资料和实验室数据证实了长达6年的透析过程中许多患者存在丙肝交叉感染，感染防控措施的不足是重要的原因。这次暴发事件突出强调了严格遵守有关透析室控制感染措施指南操作的重要性。
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血透丙肝感染，不可不防
血透丙肝暴发跟透析机无关，跟人有关！
2013年6月，意大利北部一所公立医院的HD中心向当地卫生部门（LHU）通报，该中心3名患者在2013年5月进行的常规筛查中发现血清HCV抗体由阴性转为阳性。
该中心存在若干违反感染控制措施的行为。尤其是，没有预防感染的风险评估，也没有血液透析服务的具体控制流程，而对护理人员的培训也被认为不足。没有关于遵循正确的感染预防措施及规程的审核程序。缺少对于环境表面清洁消毒及注射用药物的安全管理的书面方案。据说进行了HCV感染的监测，但缺乏关于HCV筛查及血清学转变患者管理的书面方案。
虽然没有确定病毒传播的直接途径，但是，在单次或多次的血液透析期间的一次或多次不经意的违规或失误，都可能导致感染后果的出现。对护士的几次采访证实，已知源头患者有几次自行脱离了透析机。调查人员猜想，可能在应付某一次这类紧急情况时，导致了血液污染，血液污染转而成为这次暴发的原因。
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新加坡丙肝感染暴发处置经验及启示
从2015年4月底至5月结束，新加坡中央医院肾内科注意到HCV RNA检测的阳性数在增加。6月初的短短几周内有5例住院患者新被确诊为HCV感染。
在意识到HCV感染病例数异常增高后，5月中旬肾内科对血液透析中心进行了检查。此后，联系该医院的感控办，对潜在的暴发进行了调查。同时，临床医生对肾内科所有肝功能检查异常患者进行HCV检测，发现了更多感染病例。
基于感染控制小组的调查结果，从2015年6月24日起在67号病房和全院实施加强医护人员手卫生、使用一次性血液透析器和单用药瓶取代多剂量药瓶等干预措施。
2015年9月25日SGH就HCV聚集性感染病例向卫生部长做了汇报，并告知22个感染病例已被侦测到。卫生部长直接任命一个独立审查委员会（IRC）对SGH的调查和行动进行客观和严格地审查。
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结语
纵观国内外任一医院感染暴发事件，无不是多因素叠加造成。任何微小的失误，可能不会造成大的影响，但是许多小的失误，就会叠加成严重的暴发。近年国内多家医院感染控制相关事件频发。上周，国家卫建委医政医管局刚刚下文要求医疗机构进一步加强感染预防和控制工作。
SIFIC和和丁香园感染时间曾联合撰文提示如何做好血源性感染的传播防控工作（点击查看：不可不知预防院内血源性疾病传播的五大要点）。类似事件中对于暴发调查的过程、资源的调动以及处理和改进意见也许都需要更多的思考和顶层架构。
医院感染不仅仅是医院感染管理科的事情，更是每一个医务人员和患者所需要共同参与和监督的事情。
  “人人都是感控参与者”。
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编辑：肺克不克肺

美国管控制度参考：
病毒可通过环境表面传播，因此要专用机器
护理人员应有抗体
不可同时护理阳性、阴性病人
机器表面应按照厂家建议消毒
每班治疗结束后应对机器消毒（热消毒和/或化学消毒）
血压计袖带、止血带、体温计等医疗物品不可共享，需要在治疗后清洗消毒，建议感染区专用
专用机器应安排在特定区域，不建议将专用机器移至普通透析区
每次透析应使用动静脉传感器保护罩，如果发生保护罩进血或破裂，应重新更换
每次治疗结果后，应注意消毒透析椅/床表面，如有血迹污染，应使用1000ppm次氯酸钠消毒；注意使用次氯酸钠>500ppm可能会对物体表面有腐蚀作用

    院感事件，没有技术事故，都是责任事件，对于院感事件，必须坚持零容忍的态度，树立“三线”思维，即感染防控是贯穿诊疗活动的“主线”、是保证患者安全的“底线”和依法执业的“红线”。必须树立极强的质量安全意识，必须坚守底线，不得触碰红线。要有正确的质量安全观，有正确的感控价值观。


在院感，没有新闻，就是最好的新闻。